INTRODUÇÃO

Considera-se que o envelhecimento populacional e o incremento da expectativa da vida, com o peso cada vez maior de doenças crônicas, trouxeram repercussões importantes na rede de assistência à saúde. Em 2000, aferiu-se que 662.068 pessoas necessitaram de cuidados paliativos (CP), e a estimativa para 2040 é de que aproximadamente 1.166.279 pessoas necessitarão dessa modalidade assistencial no Brasil¹. O mundo está em movimento, e os sistemas educativos devem preparar e formar profissionais em consonância às exigências atuais, entre as quais as competências essenciais em CP. Diante desses dados, evidencia-se a urgência de um currículo que esteja em sintonia com essas necessidades da população. Este pode ser considerado um conjunto de planos de ações pedagógicos e administrativos articulados e ancorados em realidades político-históricas².

Com relação aos CP, trata-se de uma abordagem terapêutica defendida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a mais adequada para pessoas em sofrimento, sejam adultos ou crianças. Mesmo diante da grande demanda por esse tipo de assistência nos serviços de saúde, pouco espaço é destinado ao ensino de CP no currículo médico. As evidências apontam benefícios na incorporação dessa abordagem às pessoas com doenças que ameaçam a vida, proporcionando uma finitude digna para o indivíduo e a família³. O manejo da abordagem em CP envolve questões sociais e éticas, tais como a diminuição de uso inapropriado e pouco efetivo de intervenções médicas pesadas e a subutilização de outras que melhorariam a qualidade de vida⁴.

Os domínios gerais em CP compreendem a abordagem centrada na pessoa e na família, o respeito à competência cultural, a atenção às dimensões física, psíquica, social e espiritual do paciente, assim como o lidar com os desafios da tomada de decisão clínica e ética em CP e o desenvolvimento de habilidades de comunicação e integração que são nucleares para o trabalho em equipe⁵. Embora as competências essenciais em CP sejam diversas nos currículos, mesmo em países onde a medicina paliativa tornou-se obrigatória nas escolas médicas, três domínios predominaram: respeito aos diferentes valores do paciente no processo de morrer considerando os princípios e as práticas dos CP, habilidades de comunicação no processo decisório na terminalidade da vida e manejo de dor e sintomas^6),(7.

O ensino de CP no Brasil ainda é incipiente, e apenas 44 escolas incluem esse tema em sua grade curricular, o que representa 14% do total no país⁸. Existem poucos registros a respeito das contribuições que o ensino de CP traz para a formação médica na perspectiva dos estudantes. O presente estudo objetiva analisar a percepção dos estudantes de escolas médicas que dispõem de disciplina de CP sobre o processo de ensino-aprendizagem, os benefícios alcançados, os desafios identificados e possíveis caminhos como estratégia de ensino para garantir a formação de médicos capazes de contribuir para uma vida digna para as pessoas em evolução de doenças incuráveis.

MÉTODOS

Dada a especificidade do objeto em estudo, a percepção de estudantes de Medicina sobre o ensino-aprendizagem de CP, foi utilizado método qualitativo, porquanto é o que mais adequado a questionamentos de natureza compreensiva. Em consonância com o estudo de Castro et al.⁸, trata-se de um recorte de pesquisa maior sobre o ensino de CP no Brasil, em que se mapearam todas as instituições de ensino superior (IES) de Medicina do Brasil e seus currículos para identificação daquelas que incluem esse ensino e a análise de como está sendo desenvolvido segundo a percepção de coordenadores, docentes e alunos.

Na primeira etapa, foi realizada busca da matriz curricular no banco de dados oficiais brasileiros das escolas cadastradas e em sites não governamentais das escolas médicas^9),(10. Identificaram-se 315 escolas médicas no período de agosto a dezembro de 2018. Posteriormente, procedeu-se à análise de 315 matrizes curriculares das escolas nos sites, sendo encontradas somente 44 instituições que dispõem, em sua matriz curricular, da disciplina de CP. Sete delas foram excluídas por terem funcionamento menor que seis anos e, portanto, ainda sem turma graduada. Realizou-se contato com as 37 escolas restantes. Oito não responderam, duas se recusaram a participar da pesquisa por motivos diversos, e duas foram excluídas por relatarem não ministrar a disciplina de CP devido ao afastamento dos docentes.

Nas 25 escolas elegíveis para a pesquisa, realizaram-se entrevistas com os estudantes em 14 IES, pois em 11 delas não houve disponibilidade dos alunos ou ocorreram dificuldades do docente em contactá-los. Os critérios de inclusão dos estudantes de Medicina adotados foram os seguintes: ser da escola com a disciplina de CP na matriz curricular, já ter cursado a disciplina e concordar em participar da pesquisa. Para recrutamento dos estudantes candidatos às entrevistas, efetuou-se a identificação da IES com a disciplina em sua matriz curricular. Em seguida, fez-se contato telefônico e/ou por correio eletrônico com a IES para a apresentação da pesquisa para o coordenador, a identificação do professor responsável pela disciplina na IES e a indicação aleatória de alunos para participar do estudo conforme disponibilidade. Cabe ressaltar que as entrevistas ocorreram conforme a disponibilidade dos estudantes e o momento do período letivo. Os participantes foram previamente esclarecidos em relação à pesquisa. As principais dificuldades identificadas foram conciliar a grade curricular no campo do internato e o encontro para a realização da pesquisa.

O instrumento utilizado para coleta de dados foi a entrevista semiestruturada, que seguiu roteiro previamente testado contendo dados de identificação sociodemográficos, perguntas abertas a respeito da concepção de CP, percepção sobre o processo de ensino-aprendizagem em sua escola e cenários e métodos de ensino utilizados. No diálogo com os estudantes, também se incluíram-se os fatores facilitadores e os obstáculos, as estratégias utilizadas na inserção do ensino de CP e possíveis caminhos para o futuro desse ensino.

As entrevistas foram desenvolvidas presencialmente ou de forma remota em ambiente com privacidade e garantia de sigilo. Todas foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra, apresentando uma moda de duração de 17 minutos. Definiu-se o tamanho amostral pelo critério de saturação de conteúdo. Os dados coletados foram sendo submetidos à análise inicial durante o percurso da pesquisa, e interrompeu-se a coleta quando houve a compreensão de que nenhum dado novo surgiria. No total, realizaram-se 35 entrevistas com os alunos.

Examinou-se o conteúdo na modalidade temática dos dados coletados com apoio do software WebQDA de análise de dados qualitativos¹¹, tendo como base teórica as competências nucleares no campo dos CP: a comunicação e o manejo da dor e dos sintomas, a abordagem centrada na pessoa, as habilidades no processo decisório no fim de vida e o domínio dos princípios e das práticas dos CP, balizados pela literatura científica internacional sobre o tema ensino de CP. Os dados foram categorizados de acordo com a relevância e o significado emitidos nas narrativas dos entrevistados que responderam aos questionamentos do estudo. Adotaram-se os seguintes passos: leitura compreensiva dos dados; classificação dos relatos de acordo com as categorias que emergiram; identificação dos sentidos atribuídos pelos sujeitos às questões levantadas, buscando entender a lógica interna do grupo; diálogo comparativo com a literatura; e elaboração de síntese interpretativa.

Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Não havia conhecimento prévio entre os pesquisadores e os pesquisados, e os princípios éticos foram respeitados durante todo o decorrer da pesquisa.

RESULTADOS

Realizaram-se 35 entrevistas com estudantes, sendo a maioria (25 = 71%) de IES localizadas no Sudeste, região brasileira com maior número de escolas de Medicina. Seis entrevistas (17%) foram com alunos de IES do Sul, e quatro (12%), do Nordeste. A faixa etária predominante foi de 20 a 29 anos (89%), e apenas quatro entrevistados tinham 30 anos ou mais. Em relação à procedência dos alunos, 18 eram de escolas públicas e 17 de privadas. Quanto ao tipo de disciplina, 28 (80%) acadêmicos cursaram disciplinas obrigatórias, e sete (20%), optativas. Em relação à religião, nove informaram ser católicos (26%), sete (20%) mencionaram ser protestantes, e dez (29%) declararam que não estavam vinculados a nenhuma religião (Tabela 1).

Quanto às características do currículo e da disciplina de CP, segundo a natureza administrativa da escola, observou-se que, na maioria delas, a disciplina é obrigatória, oferecida em um semestre e com carga horária entre 40 e 100 horas. A diferença relacionada à natureza da escola foi o tipo de currículo, que nas públicas é predominantemente modular e nas privadas é tradicional (Tabela 2).

Após leitura das entrevistas, classificaram-se os dados em três categorias: concepção dos estudantes sobre CP, transformações percebidas após exposição ao ensino de CP e desafios e estratégias de enfrentamento identificados no ensino de CP.

O grupo entrevistado foi composto em sua maioria de jovens adultos. As características regionais, o sexo e a religião do entrevistado, e a natureza da escola não representaram diferenças notáveis nos depoimentos dos estudantes quanto ao objeto em estudo, e, por esse motivo, os dados foram classificados conjuntamente.

DISCUSSÃO

A percepção dos estudantes sobre CP está em congruência com o conceito ampliado do tema como uma abordagem que melhora a qualidade de vida¹². As entidades internacionais de CP reforçam características como um cuidado ativo e integral, por meio da prevenção do sofrimento, o que significa a identificação precoce, não apenas oferecido na terminalidade, mas também no manejo da dor e de outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual^13),(14. Dessa forma, a população infantil e juvenil com doenças complexas crônicas, que hoje estão chegando à adolescência e fase adulta, pode se beneficiar da abordagem em CP. O ensino de CP possibilita a ampliação de recursos no manejo do sofrimento, em qualquer especialidade médica^15),(16.

As reflexões apontadas pelos estudantes destacam que o ensino de CP deve ser ofertado para todos os alunos, o que é corroborado por entidades internacionais que recomendam a capacitação dos profissionais na graduação, independentemente da área de especialização do futuro médico, uma vez que a abordagem das competências nucleares em CP se aplica nos diferentes cenários e níveis de atenção^17),(18.

Conforme as narrativas dos estudantes, a aquisição de competências gerais é favorecida pelo ensino sistematizado de CP e minimiza medos e preconceitos associados à temática morte. Aprender sobre recursos para aliviar o sofrimento reduz a sensação de não ter o que fazer e pode ser um caminho trazido pela abordagem em CP. Além disso, foi ressaltada a importância da espiritualidade, independentemente da religião, no manejo do sofrimento, o que é corroborado pelo estudo de Lucchetti et al.¹⁹.

Segundo Ellman et al.²⁰, a aquisição das competências nucleares em CP favorece a aproximação dos estudantes com os pacientes com doenças avançadas e as famílias deles. Conforme Gibbins et al.²¹, a inserção do ensino de CP na graduação possibilita ao estudante desenvolver competências que irão melhorar sua atuação profissional no cuidado geral dos pacientes.

A incorporação do ensino de CP na graduação é pressuposto essencial para boas práticas em cuidados de saúde, segundo Freitas²². Há uma preocupação mundial de garantir aos profissionais de saúde treinamento em CP nos cursos de formação, de modo integrado ao sistema de saúde²³.

Quanto às transformações ocorridas após o ensino-aprendizagem de CP, destaca-se a compreensão do cuidado destinado não apenas à doença, mas também e sobretudo ao paciente, sempre com base nas dimensões biopsicossociais. Essa percepção está em conformidade com as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), o que reafirma a importância do ensino de CP como um potencializador de um egresso humanista, crítico e reflexivo²⁴.

A aproximação do graduando com situações que envolvem a finitude da vida e o cuidado de pessoas com doenças avançadas e a discussão sobre esse tema no processo de ensino-aprendizagem de CP são bastante oportunas e produtivas no sentido de trabalhar o desenvolvimento de competências emocionais e comunicativas, cuidado integral e reflexões sobre o sentido da vida. Estudos corroboram que o ensino de CP é um momento de transformações para ambos, cuidador e quem é cuidado^25),(26. Segundo Schulz et al.²⁷, o ensino de CP permite mudanças de valores e atitudes, a partir da alternância de aprendizagem didática, seguidas de autorreflexão sobre as vivências. Conforme estudos de Spalding et al.²⁸, nas instituições em que o ensino de CP foi ministrado, observa-se melhora nas habilidades de comunicação, no trabalho em equipe, no suporte à família e no manejo de sintomas.

Os desafios para a implementação de um ensino de CP apontados nesta pesquisa corroboram o estudo de Gibbins et al.²⁹, que se referem à falta de integração nos cenários da rede de assistência e do trabalho em equipe, e também à ausência de quadros qualificados em CP. Os estudantes reforçaram a importância de dispor de cenários docentes-assistenciais com oportunidades de ensino em situações reais nos diversos níveis da atenção. Esses pontos dialogam positivamente com preceitos estabelecidos pela Política Nacional de Humanização do Sistema Único de Saúde (SUS), que há anos ressalta a necessidade de pensar o espaço de cuidado, a autonomia do paciente e seus direitos, mas que de fato não foram inseridos formalmente na formação médica e nem mesmo como modalidade de cuidado^30),(31),(32.

O modelo de ensino ainda hegemônico é o biomédico, priorizando a visão centrada na doença, o que foi criticado pelos entrevistados, uma vez que a atenção deve ter como foco o doente, e não na doença. O ensino de CP pode ser um propulsor do modelo da integralidade^33),(34.

Ressaltam-se as limitações deste estudo, restrito a uma parcela dos estudantes de escolas médicas que dispõem de ensino de CP. Contudo, traz contribuições e subsídios às políticas de educação e saúde ao evidenciar a relevância e a necessidade do ensino de CP para além da aprendizagem do tema, com reforço ao desenvolvimento da empatia e compaixão, reconhecidas como essenciais nessa profissão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O conhecimento produzido neste estudo indica que o processo de ensino-aprendizagem sobre o processo de morrer e morte possibilita maior assertividade aos estudantes de Medicina diante das pessoas com doenças graves. A educação formal em CP propicia aquisição de competências emocionais para lidar com o sofrimento humano. Para tanto, foi ressaltada a importância de cenários práticos e da integração da aprendizagem em aproximações sucessivas, em um eixo humanista. Dessa forma, o ensino-aprendizagem de CP contribui para a formação de médicos mais competentes em lidar com pessoas em evolução de doenças incuráveis, oferecendo-lhes mais dignidade nessa fase da vida.

As transformações demográficas e epidemiológicas, aliadas à incorporação tecnológica na saúde e aos aspectos da assistência à saúde, trazem necessidades ao ensino médico. A morte como um evento natural e inexorável à vida deve ser tema presente de forma sistemática e interdisciplinar durante a formação profissional. Não se trata de apenas incluir mais uma disciplina no currículo, mas de construir um eixo longitudinal que trabalhe os princípios centrais dos CP ao longo da formação do futuro médico.

O médico se depara com muitas incertezas e expectativas diante do cuidado. Os pacientes anseiam pela cura, porém, na impossibilidade disso e em momento de sofrimento, os CP representam uma abordagem digna e acolhedora. Uma relação médico-paciente deve estar baseada nos preceitos hipocráticos: “Curar algumas vezes, aliviar quase sempre, consolar sempre”. Isso é o cerne do cuidado.