INTRODUÇÃO

Para consolidar os princípios doutrinários e organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS), vários movimentos vêm sendo realizados pelos Ministérios da Saúde e da Educação, ao longo dos anos, com o intuito de integrar o cuidado, a partir da intersetorialidade das profissões desde a graduação, de modo a induzir a formação de profissionais aptos ao trabalho em equipe e a produção colaborativa, e promover a interprofissionalidade, sempre em consonância com as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para cursos da área da saúde^1)-(5. Contudo, a vivência da interprofissionalidade durante a graduação ainda é um desafio, considerando a incompatibilidade das grades curriculares dos cursos da saúde, os diversos cenários de prática e as questões concernentes à integração ensino-serviço-gestão-comunidade no SUS^2),(6.

Nessa perspectiva, o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) surgiu em 2008, numa parceria entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação, a fim de fomentar a integração ensino-serviço-gestão-comunidade e oportunizar vivências para profissionais, estudantes, professores e usuários dos serviços, em consonância com as necessidades do SUS⁷. A nona edição (2019-2021) do programa teve como tema a interprofissionalidade, apontando para o plano de ação definido para implementação de mudanças nas práticas assistenciais, conforme estabelecido pela Organização Pan-Americana da Saúde^3),(7.

A educação interprofissional (EIP) acontece quando “estudantes de duas ou mais profissões aprendem sobre os outros, com os outros e entre si para possibilitar a efetiva colaboração e melhorar os resultados na saúde” (p. 10)⁸. Esse formato procura integrar ensino-serviço por meio da participação de trabalhadores do SUS, docentes e acadêmicos da área da saúde, dos diferentes cursos, que juntos desenvolvem atividades voltadas ao cuidado integral, em qualquer nível da atenção à saúde^2),(3),(5.

A EIP tem como premissa a transformação das práticas em saúde, por meio da promoção da colaboração entre profissionais e do aprendizado do efetivo trabalho em equipe, preconizando o aprender juntos para trabalhar juntos. Portanto, adotar os pressupostos da EIP é uma aposta para mudar práticas de saúde e gerar trabalho interprofissional no contexto do SUS⁹.

Enquanto a interprofissionalidade postula a interação colaborativa com respeito ao conhecimento específico de cada área, a fim de melhorar a qualidade dos serviços e o caráter do cuidado¹⁰, a multiprofissionalidade corrobora a fragmentação do cuidado e a balização dos saberes¹¹. Entende-se, portanto, que a interprofissionalidade converte a produção do cuidado específico em cuidado integral, promovendo trabalho em equipe, integrando diferentes núcleos profissionais, de forma colaborativa, com foco nas necessidades de saúde de usuários e população¹¹.

No âmbito da interprofissionalidade, o Projeto Terapêutico Singular (PTS), dispositivo da Política Nacional de Humanização (PNH), surge como potente ferramenta de aprendizagem e cuidado na atenção primária à saúde (APS) que considera a historicidade e as necessidades do paciente. Dessa forma, trata-se da transformação de um instrumento de gestão do cuidado em um modelo de assistência integral que visa à produção de autonomia, protagonismo e inclusão social do sujeito^12)-(15.

O PTS apresenta-se como instrumento de organização do cuidado, construído entre equipe e usuário, considerando as singularidades do sujeito e sua complexidade. Casos complexos, frequentes na APS¹⁶, exigem soluções complexas e revelam a necessidade de considerar questões transversais na produção de cuidado, compreendendo um conjunto de propostas de condutas terapêuticas que exige articulação entre diferentes profissionais e utilização das reuniões de equipe para refletir sobre o caso e possíveis soluções^12),(13),(17. Assim, ao exigir tal articulação e trabalho em equipe, colaborativamente, o PTS aproxima-se da EIP, possibilitando a efetiva colaboração entre profissionais e a melhoria nos resultados do cuidado integral em saúde¹¹.

Assim, este artigo tem como objetivo relatar a aprendizagem interprofissional a partir da experiência de estruturação de um PTS para um caso complexo dentro das atividades de extensão do PET-Saúde da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) realizado em uma unidade de saúde da família (USF), no município de Campo Grande, em Mato Grosso do Sul (MS).

RELATO DE EXPERIÊNCIA

Participaram desta experiência seis acadêmicas integrantes de um grupo tutorial do PET-Saúde Interprofissionalidade, dos seguintes cursos da área da saúde: Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia e Psicologia - entre o segundo e o terceiro ano da graduação, do sexo feminino, entre 19 e 22 anos; duas preceptoras profissionais da APS da área da nutrição e fisioterapia integrantes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Primária (Nasf-AP); e uma tutora, docente da Faculdade de Medicina da UFMS, cirurgiã-dentista. O PTS foi desenvolvido com uma paciente idosa, branca, em uso de polifármacos, com as seguintes condições crônicas: diabetes mellitus (DM), depressão (DEP) e hipertensão arterial sistêmica (HAS), acompanhada durante o período de agosto de 2019 a fevereiro de 2020, anterior à pandemia da coronavirus disease 2019 (Covid-19), em uma USF de Campo Grande, selecionada pela equipe em virtude da complexidade do caso.

O relato desta experiência foi autorizado mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), estando vinculado ao projeto “Interprofissionalidade na percepção de discentes, docentes, profissionais e usuários do Sistema Único de Saúde”, aprovado pelo Parecer nº 3.780.149 - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 2 22845619.1.0000.0021 - da Comissão de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da UFMS.

O PTS foi constituído dos seguintes movimentos e momentos de cuidado: escolha do caso, visita domiciliar, diagnóstico situacional, formulação de hipóteses para intervenção, discussão dos objetivos entre a equipe, definição de metas de curto, médio e longo prazos, e, posteriormente, reavaliação do caso e resultados.

O caso foi escolhido a partir da temática condições crônicas, e, nas visitas domiciliares, avaliaram-se as condições de vida, moradia, higiene, saúde, convívio social, histórico, relacionamentos familiares e morbidades. As atividades foram diretamente acompanhadas pela tutora e pelas preceptoras. A usuária apresentava dificuldades de adesão ao tratamento e conflitos de vínculo com a USF, além das condições crônicas coexistentes. No primeiro encontro, as estudantes, as preceptoras e a tutora foram apresentadas, e explicou-se o motivo da visita. Já no primeiro momento, houve uma aproximação com a paciente e obteve-se um maior conhecimento acerca do histórico dela no SUS. Natural de São Paulo, a paciente, que é aposentada, vive sozinha em Campo Grande, tem 68 anos e é divorciada. Outras características da paciente: DM tipo II, HAS, DEP, com polifarmácia, não tabagista, não alcoolista e alfabetizada. Teve três gestações, dois partos e um aborto, possui duas filhas que moram em outro estado, com as quais apresenta relacionamento estreito e conflituoso. Relatou relacionamento próximo com a irmã que reside em uma cidade do interior. Também apresenta histórico de cirurgia no joelho esquerdo.

Seguindo as etapas do PTS, o diagnóstico teve início com avaliação e problematização das singularidades, das necessidades, dos fatores sociais, econômicos e biológicos, dos desejos da paciente, entre outros. As visitas domiciliares aconteceram semanalmente, mostrando-se fundamentais para estabelecimento do vínculo. A cada contato, a paciente relatava os assuntos com maior profundidade e demonstrava confiança na equipe¹⁸.

Utilizaram-se ferramentas de abordagem familiar, genograma e ecomapa, para propor estratégias a serem executadas no cuidado (Figuras 1 e 2). Enquanto o genograma produz um desenho da estrutura familiar, representando parentescos, idades dos membros, doenças, fatores de risco e a complexidade das relações familiares, o ecomapa permite a avaliação familiar, complementar ao genograma, que inclui outros laços afetivos associados ao indivíduo, conectando pessoas e famílias às redes sociais de apoio, necessárias à produção de cuidado^13),(19),(20.

Figura 1 Genograma do caso relatado, construído a partir da ferramenta “Álbum de Família” do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon) da UFMG - Campo Grande/MS, 2020. 

Figura 2 Ecomapa construído, a partir do aplicativo Canva, em conjunto com a paciente - Campo Grande/MS, 2020. 

Tais instrumentos foram construídos com esboços manuais conforme as informações eram relatadas. Posteriormente, o genograma foi desenhado com a ferramenta “Álbum de Família” do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)^19),(21. Para o ecomapa, utilizou-se a plataforma de design gráfico Canva²².

Ao utilizar tais ferramentas, o grupo observou a repetição de padrões de adoecimento, o núcleo familiar da paciente, tendo melhor percepção do contexto social. Elas ajudaram a estabelecer metas pertinentes e identificar possíveis suportes sociais^20),(23. O ecomapa evidenciou vulnerabilidades da paciente, visto que pessoas com quem apresentava relações mais fortes eram fisicamente distantes, à exceção da vizinha M, com a qual possuía vínculo de maior destaque, contudo também conflituoso.

Realizou-se também avaliação do pé diabético, seguindo as recomendações do Caderno de Atenção Básica Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus²⁴, com inspeção da pele, das unhas e dos dedos; observação à procura de deformidades ósseas; aferição do pulso tibial posterior e pedioso; teste de sensibilidade com monofilamento e diapasão (sensibilidade vibratória) e do reflexo aquileu. Detectaram-se micoses interdigitais, dedos em garra, alterações de coloração e temperatura da pele, perda de sensibilidade, rachaduras e formigamento, classificando-se como grau 2 quanto à categoria de risco¹⁸, que corresponde à doença arterial periférica (DAP) com ou sem perda da sensibilidade protetora (PSP).

A definição de metas de curto, médio e longo prazos negociadas com a usuária respeitou os princípios propostos para o PTS^13),(25. A primeira meta foi a melhora da condição do pé diabético por meio de ações como corte adequado das unhas, hidratação da pele, orientações sobre os calçados adequados e cinesioterapia, visando à melhora da vascularização periférica^26)-(28.

Também foi necessário abordar a questão da polifarmácia que, de acordo com Mangin et al.²⁹, pode representar riscos reais para a boa saúde de idosos e, sobretudo, daqueles com comorbidades. Destaca-se que regimes complexos de medicamentos costumam ultrapassar a capacidade de manejo do paciente, reduzindo a adesão, especialmente nas pessoas mais velhas, o que verificamos na prática com a paciente que não era capaz de organizar sozinha de forma adequada a ingesta dos diferentes medicamentos prescritos. Embora o grupo tenha tido dificuldades em alterar a prescrição, pois não havia médico na equipe responsável pela usuária, buscou-se, ao reorganizar a caixa de medicamentos (Figuras 3 e 4) e criar formulário para marcação das ingestas e alarmes nos horários, garantir o uso racional dos medicamentos, assim como, olhando para questões como solidão e isolamento social, dar voz às necessidades sentidas pela paciente, ações tão importantes quanto a prescrição²⁹.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 3 Primeiros cuidados para o uso racional dos medicamentos: revisão da receita e reorganização da caixa de medicamentos da paciente, com a retirada dos exemplares vencidos - Campo Grande/MS, 2020. 

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 4 Após busca de alternativas, foi confeccionada nova caixa de medicamentos pelas acadêmicas - Campo Grande/MS, 2020. 

A intervenção na prescrição aconteceu pelos relatos de inadequação do uso, dificuldade para compreender a prescrição e medicamentos com prazo ultrapassado. Num primeiro momento, foi feita a reorganização da “maleta” de medicamentos da paciente (Figura 3). Outra estratégia foi contatar a USF para agenda de consulta com o único médico disponível na unidade, de outra equipe, visando à atualização das receitas. Posteriormente, providenciou-se uma tabela com os nomes dos remédios e os horários estipulados. Ademais, as acadêmicas confeccionaram uma caixa com divisórias (Figura 4) para que a paciente guardasse os medicamentos corretamente, separando-os com as mesmas cores que estavam presentes na tabela, além de propiciar o descarte correto das medicações vencidas. Considerando os diferentes horários de ingesta das medicações, as acadêmicas programaram o celular da paciente para lembretes (alarmes) nesses horários.

Na lógica de construção de projetos de felicidade^30),(31, resgataram-se sonhos de ressocialização, pois a paciente compartilhou com o grupo que seu grande desejo era retornar à universidade, já que não havia conseguido completar a graduação por dificuldade de pagamento. Uma oportunidade de ressocialização inicial foi o incentivo à participação nos grupos de atividades físicas promovidos pelo Nasf-AP na USF, permitindo o restabelecimento de vínculo com a unidade. Em médio prazo, buscou-se a inserção no Programa Institucional da Universidade Aberta à Pessoa Idosa (UnAPI/UFMS), com participação semanal da oficina de memória “MemorIDADE”, em que são desenvolvidas atividades de estimulação cognitiva e psicossocial, firmadas no conceito da aprendizagem ao longo da vida³².

Ademais, foram desenvolvidas ações de educação em saúde personalizadas. Cabe destacar a dinâmica para a compreensão das condições crônicas e consequências no organismo. Para isso, utilizou-se o Mapa de Conversação “Como o Corpo e a Diabetes Funcionam”³³, uma estratégia educativa com ilustrações interativas sobre situações cotidianas da pessoa que convive com DM³⁴. Outros temas trabalhados incluíram alimentação saudável, cuidados com o pé diabético e saúde da mulher.

A cada etapa do processo, a ficha do PTS foi atualizada com os procedimentos e as informações. A divisão de responsabilidades ocorreu nas reuniões e discussões da equipe sobre o caso, bem como nas visitas domiciliares, sempre respeitando o protagonismo da paciente e sua capacidade de assumir mudanças. Outrossim, seguindo o processo de reavaliação, os procedimentos realizados na etapa do diagnóstico foram reaplicados. Por meio de reexames, conversas, atitudes e relatos, tanto da usuária quanto de membros da equipe da USF, notou-se a evolução do caso, principalmente em relação ao pé diabético (Figura 5).

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 5 Evolução do cuidado do pé diabético - Campo Grande/MS, 2020. 

Vale ressaltar que as ferramentas utilizadas na APS fomentaram a troca de saberes entre as diversas formações dos acadêmicos e profissionais, que compreenderam a diferença entre as práticas comuns, específicas e colaborativas, e, assim, reconheceram a possibilidade de troca de saberes a partir de dispositivos como o PTS. A avaliação dessa prática ocorreu de forma coletiva e processual pelos participantes, tendo a tutora o papel de disparadora desse processo que, ao final, foi compartilhado com a usuária, sendo verbalizada sua percepção.

DISCUSSÃO

Em contraste com os modelos convencionais de cuidados, que primam pela assistência curativa, especializada, fragmentada e individual, a proposta de trabalho do Nasf-AP é a de superação dessa lógica em direção à corresponsabilização e à gestão integrada do cuidado por meio de atendimentos compartilhados e projetos terapêuticos que envolvam os usuários, na APS, sendo capazes de considerar a singularidade dos sujeitos³⁵, o que foi vivenciado na prática pelo grupo. Diante da proposta metodológica do núcleo para o trabalho interdisciplinar e interprofissional, é necessária a revisão crítica dos processos educativos e formativos que vêm sendo disponibilizados por instituições de ensino superior na formação de profissionais da área da saúde^13),(35, pois o trabalho interprofissional, de fato, não tem sido proporcionado na graduação como rotina - nem na prática, nem nos projetos pedagógicos dos cursos (PPC)¹¹, sendo o PET-Saúde uma oportunidade, ainda que no formato de extensão, para tal aprendizagem.

Assim, destaca-se que, por meio do PTS, o grupo teve a oportunidade de avaliar, auxiliar e executar práticas, com vistas a fortalecer o “projeto de felicidade”^30),(31 da paciente, desenvolvendo competências comuns e complementares, bem como as dimensões colaborativas da EIP³⁶, e aprendendo sobre o cuidado integral destinado a pessoas com condições crônicas^6),(10),(27. O PTS permite a intersubjetividade entre equipe e paciente, centrando-se não apenas nas doenças, mas também no indivíduo. A felicidade pode ser compreendida com um valor estruturado a partir de vivências reais e necessárias para se viver, conscientizando o indivíduo a reconhecer suas próprias experiências e trocas estabelecidas com outros indivíduos, sendo importante que os agentes promotores das práticas em saúde estejam mais atentos e flexíveis aos anseios do usuário, ouvindo e compartilhando experiências e propósitos, para estabelecer um vínculo por meio do diálogo³¹.

Durante o semestre, o grupo foi desafiado a pensar na paciente e cuidar dela, escutando suas demandas, reconhecendo seu “projeto de felicidade, isto é, que concepção de vida bem-sucedida”³⁷ (p. 68) orientava a vida daquela mulher que estava sendo cuidada. Nesse processo, pode-se afirmar que o grupo teve a oportunidade de aprender sobre o cuidar de forma humanizada ao abrir espaço para o diálogo em todos os encontros terapêuticos, assumir e compartilhar responsabilidades, reconstruir identidades^30),(31.

A partir da realização desse PTS, com o tempo e por meio da comunicação efetiva e afetiva com o grupo, a paciente compartilhou angústias e ambições, histórias, suas marcas físicas e psicológicas, o que possibilitou uma intervenção mais precisa da equipe. As visitas domiciliares realizadas proporcionaram momentos de atenção e escuta para a condução do cuidado em conformidade às necessidades sentidas e não sentidas pela usuária³⁸.

O fundamento e a importância do cuidado nas ações de saúde se dão pela promoção de atitudes que induzam encontros intersubjetivos, auxiliados por tecnologias, porém não restritas a elas, visando à humanização do cuidado³⁷. Macedo et al.³⁹ corroboram este relato ao concluírem que existem configurações extrínsecas e intrínsecas que englobam o ser humano, as quais envolvem aspectos sociais, culturais e pessoais, e, por isso, é necessário detectar os mais pertinentes de cada circunstância, importantes orientadores para a intervenção necessária, tendo consciência de que se trata de um processo dinâmico que requer cuidados diferenciados a cada momento. Por sua vez, Mendes et al.⁴⁰ relatam a eficiência na prática do PTS, no que concerne ao cuidado integral focado no indivíduo. O PTS, segundo esses autores, apresenta potencialidades na educação permanente e no trabalho em equipe interprofissional, ao compartilhar saberes entre os integrantes, aprimorar a sustentabilidade do cuidado e, consequentemente, qualificar a assistência em saúde, o que corrobora os resultados obtidos neste relato.

A experiência aqui relatada reforça as orientações dadas pelo Conselho Nacional de Saúde em sua Resolução nº 569, de 8 de dezembro de 2017², que apontam para o trabalho interprofissional como orientador das DCN de cursos da área da saúde, a fim de que o trabalho em equipe se efetive na prática, promovendo a integralidade tanto dos diferentes núcleos de saberes profissionais quanto do cuidado e, ainda, a intersetorialidade, integrando diferentes setores da sociedade para solucionar situações complexas de necessidades de saúde, inclusive estimulando a elaboração de PTS assentados na lógica interprofissional e colaborativa. Além disso, o contato com ferramentas como genograma, ecomapa e o próprio PTS permitiu vivências antes ausentes na graduação. Assim, esta experiência do PET-Saúde revelou como viável a inclusão em PPC de tais princípios, a fim de promover mudanças na formação dos profissionais e, consequentemente, na produção do cuidado em saúde.

No que tange ao fato de o PET-Saúde ser uma macropolítica disparadora da EIP na formação em saúde, percebe-se seu potencial. Porém, trata-se de uma política pontual que necessita ser incorporada pelas instituições de ensino, nos PPC da área da saúde, para inverter a lógica uniprofissional, curativista e hospitalocêntrica que permeia a sociedade.

O projeto PET-Saúde, em sua totalidade, na UFMS, contou com a participação de cerca de 87 estudantes (bolsistas e voluntários), 20 preceptores e dez tutores que realizaram atendimentos na APS em sete unidades de saúde da capital sul-mato-grossense, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos usuários do SUS, principalmente no âmbito da promoção de saúde e prevenção de doenças, tornando a experiência da EIP o canal de desenvolvimento da interprofissionalidade e chave para atender às necessidades do setor saúde e do mercado de trabalho.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A experiência de utilizar a EIP, vivenciar a interprofissionalidade, aprender sobre e com os outros e exercer o cuidado integral e as práticas colaborativas possibilitou mudança na qualidade de vida da paciente, além de proporcionar aprendizados sobre trabalho interprofissional para futuros trabalhadores da saúde ante os desafios do cuidado destinado às condições crônicas.

Por fim, a participação no PET-Saúde permitiu novas vivências na graduação, como o contato com diferentes cursos da saúde, a prática em cenários reais do SUS e a aplicação dos conceitos vistos apenas na teoria, como o atendimento humanizado, o olhar integral e a comunicação com a equipe e a paciente. Apesar da limitação de pacientes alcançados, o programa também oportunizou o reconhecimento dos usuários - a partir do PTS construído e executado - como protagonistas e coprodutores do cuidado em saúde, deslocando o centro do cuidado da doença para a pessoa. Reconheceu-se que a formação no SUS e para o SUS não pode prescindir das necessidades de saúde das pessoas, bem como da integralidade da atenção, educando trabalhadores para a organização do trabalho em equipe interprofissional, compromissados com a realidade de saúde da população.