INTRODUÇÃO

Na última década, tem havido uma preocupação crescente no meio acadêmico com o uso contínuo de psicoestimulantes para melhorar o desempenho escolar de estudantes de graduação¹. Essas substâncias são caracterizadas por sua capacidade de estimular o Sistema Nervoso Central (SNC)², aumentando a atenção e a concentração. Dentre essas substâncias, destacam-se as ‘bebidas energéticas’ (bebidas à base de cafeína, guaranina, cola e taurina), os medicamentos utilizados para perda de peso e os medicamentos indicados para o tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e narcolepsia^2),(3.

Os medicamentos mais frequentemente utilizados para melhorar o desempenho cognitivo são os indicados para o tratamento do TDAH, que se caracteriza por perda de atenção e organização mental e hiperatividade/impulsividade, começando na infância e podendo persistir até a vida adulta, e que pode prejudicar a vida social, acadêmica e profissional de um indivíduo⁴. O tratamento farmacológico do TDAH inclui o uso de Metilfenidato (MPH)⁵, um medicamento estimulante comercializado no Brasil sob os nomes comerciais Concerta^®, Ritalina^® e Ritalina LA^®(6, como medicamentos de primeira classe para intervenção terapêutica^{2),(5),(7),(8),(9}. Este fármaco promove o aumento da atenção e o controle dos impulsos comportamentais; porém, tem potencial para o desenvolvimento de adição quando utilizado de forma inadequada⁶. Portanto, a recomendação para seu uso deve seguir critérios rígidos, após avaliação médica e psicológica levando em consideração o histórico familiar, o desenvolvimento na infância, desempenho escolar, análise do uso de outras substâncias psicoativas, bem como o nível de inteligência do indivíduo¹⁰.

O uso de estimulantes para aumentar a atividade mental tem sido descrito como uma opção para lidar com as demandas que a graduação exige e melhorar o desempenho acadêmico², gerando preocupações sobre os riscos à saúde e qualidade de vida dos indivíduos. Investigações recentes realizadas na Rhode Island University, Brown University e no Rhode Island Memorial Hospital estudaram as consequências do uso não prescrito de Adderall^® (uma mistura de sais de anfetamina, também utilizada para tratar TDAH) por estudantes de graduação. Os autores verificaram que a capacidade de atenção melhora, embora em detrimento das funções da memória de trabalho, o que, por sua vez, pode comprometer o desempenho das tarefas diárias, a resolução de problemas e as relações sociais¹.

Dentre os cursos universitários, a Medicina é considerada uma das mais exigentes no que diz respeito ao desempenho de seus alunos ^2),(11. Suas jornadas começam no momento da escolha da profissão, passando por cursinhos pré-vestibulares, concorrendo com outros para obter uma vaga em uma universidade, e depois disso, ter que manter o alto desempenho durante toda a graduação¹¹. A maioria dos alunos chega à Universidade esperando que o nível de exigência de dedicação continuada diminua e fica frustrado ao perceber que, muito pelo contrário, o ritmo de estudos continuará com uma taxa de exigência muito alta¹¹. Além disso, outros fatores como privação de sono e de lazer contribuem para o estresse e baixo desempenho acadêmico². Comprometidos com uma rotina extenuante, os alunos podem recorrer a meios para obter eficiência nas atividades do curso, entre eles o uso de estimulantes cerebrais como o MPH².

Este assunto é essencial a todas as instituições de Ensino Superior Médico e às que prestam apoio ao estudante. Este estudo tem como objetivo fazer uma revisão da literatura sobre o uso de MPH entre estudantes de medicina sem prescrição médica, buscando uma melhor compreensão dos aspectos do uso de psicoestimulantes e promovendo ações preventivas para oferecer aos estudantes de medicina melhores condições de aprendizado e qualidade de vida.

MÉTODO

Foi realizada uma revisão abrangente da literatura internacional e nacional brasileira, com foco em artigos publicados nos últimos sete anos (janeiro de 2013 a dezembro de 2019). Além disso, os autores incluíram artigos escritos em inglês, espanhol e português, sobre o uso de MPH sem indicação médica por estudantes de medicina com base em dados disponibilizados pelo Pubmed/Medline e Scielo, utilizando como palavras-chave ou expressões-chave nesses três idiomas, respectivamente:

Medical Students; Methylphenidate; Stimulants and Cognitive Enhancement.

Estudiantes de Medicina; Metilfenidato; Estimulantes; Mejora Cognitiva.

Estudantes de Medicina; Metilfenidato; Estimulantes; Aprimoramento Cognitivo.

Para tanto, foi estabelecida uma estrutura seletiva, composta por quatro etapas, que incluiu artigos com foco no escopo da pesquisa, a saber: título do artigo, análise dos resumos, leitura dinâmica dos artigos e busca complementar nas referências bibliográficas dos artigos selecionados, que atenderam aos mesmos critérios adequados em relação ao tema, resumos e leitura dinâmica.

RESULTADOS

No total, foram encontrados 224 artigos, sendo 09 da base de dados Scielo e 215 da base de dados Pubmed. Foram excluídos os artigos repetidos ou que não abordavam o uso do MPH por estudantes de medicina sem orientação clínica, como mostrado na Figura 1.

Fonte: Pubmed, Scielo.

Figura 1 Fluxograma das etapas, exclusões e resultado parcial. 

As publicações referentes aos intensificadores cognitivos que incluíam o uso geral do MPH foram mantidas, resultando em 20 artigos que foram revisados e tiveram suas referências bibliográficas avaliadas. Nesse processo, 69 artigos foram submetidos ao referido método de triagem, além de outros cinco artigos a serem analisados. Assim, no total, 25 artigos foram selecionados para esta revisão (Tabela 1) e os destaques da revisão estão apresentados no Quadro 1.

DISCUSSÃO

O estudo indicou uma variabilidade significativa na frequência de consumo, relacionada ao padrão de uso investigado, uso com ou sem indicação, antes ou depois de ingressar na Universidade e no país onde o estudo foi realizado. Entre os artigos avaliados, os estudantes de países da América Latina foram os que apresentaram maior prevalência de uso de MPH. Um estudo de Porto Rico apresentou a maior prevalência (47,4%)¹², seguido por 45% dos alunos entrevistados em uma escola do Paraguai, dos quais 33% utilizaram o medicamento sem indicação clínica adequada¹³. Em seguida, chega-se a um total de 34,2% dos alunos de uma faculdade de medicina do Rio Grande do Sul, Brasil, dos quais 23% utilizaram o fármaco sem indicação adequada¹⁴. Os outros dois estudos realizados no Brasil^2),(7 apontaram maiores taxas de uso quando comparados a outros países como os EUA, com 18%¹⁵, Israel⁸ e África com 17%¹⁶, Norte do Irã com 11%¹⁷ e um estudo realizado no Paquistão com 9%¹⁸.

O mais recente estudo realizado no Brasil, publicado em 2016, mostrou consumo (pelo menos uma vez na vida) de 20%² dos alunos, e outro estudo realizado no Rio de Janeiro⁷ em 2013 apontou uma taxa de 23,7% de uso em algum momento da vida dos alunos que participaram do estudo. Em uma revisão de literatura realizada em 2013, foi descrito, nesse mesmo grupo de alunos, um percentual de uso de 3 a 16%¹⁹, enquanto 14,5%¹⁹ admitiram já ter utilizado MPH para melhorar o desempenho acadêmico.

Sete estudos foram realizados sobre a diferença de uso entre os gêneros, sem diferenças significativas. Cinco, no entanto, indicaram maior consumo de psicoestimulantes (incluindo MPH) pelo gênero masculino ^{3),(9),(15),(17),(20}, enquanto um deles especificou o uso de MPH⁹. Apenas um artigo descreveu maior prevalência de uso pelo gênero feminino²¹.

Alguns estudos sugerem que a maioria dos estudantes de medicina que utilizam MPH começou a utilizá-lo após o ingresso na Universidade. Um estudo realizado nos EUA diz que 57% dos alunos entrevistados que já usaram MPH declararam ter iniciado o uso durante a faculdade¹⁵ e um estudo realizado no Brasil mostrou que 64% dos alunos com histórico de uso afirmaram que iniciaram o uso dessa substância durante o curso de medicina². Em um estudo norte-americano realizado com estudantes de Medicina Osteopática, os autores verificaram que a frequência de estudantes que admitiram o uso de psicoestimulantes sem indicação médica foi superior à taxa de diagnóstico na população².

Em estudo realizado em uma universidade de Minas Gerais, metade dos alunos que usavam psicoestimulantes o faziam antes dos exames²¹. Outro estudo em Porto Rico encontrou uma taxa de 60,3%¹². Esses achados enfatizam que os estimulantes parecem ser considerados um facilitador para “bons” resultados nos exames²¹. Outros estudos também apontaram que a motivação para o uso do MPH sem indicação médica visava um melhor desempenho acadêmico²³, aumento das horas de vigília, melhora da concentração, capacidade de atenção e memória estendida^{2),(3),(7),(8),(9),(12),(13),(14),(15),(17),(18),(21),(24),(25}. Além disso, uma pesquisa no Irã revelou o papel dos grupos sociais na indicação de estimulantes cerebrais¹⁷, também considerado um motivador para o consumo sem indicação médica.

Um estudo belga de 2019, com o objetivo de investigar o que estaria “por trás” da necessidade dos alunos em busca de aprimoramento cognitivo, questionou 3.159 alunos que utilizavam medicamentos estimulantes não terapêuticos²⁶. Os autores indicaram que quanto mais clara a percepção de que a faculdade de medicina é um ambiente competitivo, mais significativos são os níveis de estresse e maior a probabilidade de uso inadequado de estimulantes. A pesquisa revela que, ao contrário do esperado, a associação da competição com o estresse foi significativamente mais forte naqueles estudantes que pretendiam se tornar clínicos gerais, com o consequente uso de estimulantes, em comparação com aqueles que almejavam uma especialização médica²⁴. Em outro estudo, supervisores médicos e estudantes de medicina relataram maior uso de psicoestimulantes, sem indicação médica, do que os estudantes do curso de Farmácia. Esses três grupos apresentaram taxas de estresse cerca de duas vezes maiores do que a população adulta em geral²⁷_.

Um estudo realizado no estado do Rio Grande do Sul, Brasil, determinou que 14,3%¹⁴ dos usuários de estimulantes estavam associados ao consumo de álcool e 5,7% admitiram usar MPH também em festas¹⁴. Esses achados sugerem que o uso mais frequente não estava relacionado a atividades sociais ou festas, como as demais substâncias psicoativas, mas provavelmente estava associado à melhora do desempenho acadêmico. Esta pesquisa também percebeu que usuários de MPH, com ou sem prescrição médica, que faziam uso concomitante de álcool, apresentavam padrões de consumo de álcool considerados de risco à saúde¹⁴. O MPH, quando associado ao álcool, produz um efeito de euforia e diminui a sensação de embriaguez ou bebedeira¹⁴. No entanto, essa combinação produz um metabólito tóxico, e seu efeito no organismo permanece pouco conhecido¹⁴.

As faculdades de medicina da África do Sul adotaram a postura de não dar informações sobre as indicações e efeitos do MPH nos cinco primeiros semestres do curso²⁸. Basearam essa decisão em uma pesquisa realizada em 2017, na qual o maior percentual de consumo foi relatado por alunos do terceiro ano do curso de medicina (18,5%), levantando a hipótese de que o conhecimento sobre os efeitos farmacológicos da substância pode contribuir para sua demanda e uso indevido²⁸.

Estudos brasileiros e do Paraguai encontraram maior índice de consumo de psicoestimulantes (incluindo cafeína, metilfenidato, modafinil, piracetam, bebidas energéticas e anfetaminas) pelos alunos dos primeiros anos do curso de medicina. No estado do Rio Grande do Sul, as taxas foram diminuindo conforme o ano do curso: de 69,2% no 1º ano, para 61,5% no 2º, 40,8% no 3º ano e 34,8% no 4º ano²; ainda, no estado de Minas Gerais as taxas passaram de 65,78% no 1º ano, para 64,10% no 2º e 41,02% no 3º ano²¹; além disso, na Universidad Internacional Tres Fronteras, no Paraguai, as taxas foram de 22% no primeiro ano, para 32% no segundo, 18% no terceiro e 14% no quarto e quinto anos¹³, diferentemente do observado no estudo realizado nos EUA²⁸ e em Porto Rico¹², que mostraram taxas semelhantes entre todos os anos.

Um aspecto que merece atenção especial é a obtenção de um medicamento controlado sem prescrição adequada. O MPH é vendido apenas sob prescrição médica no Brasil e em outros países. No Brasil, a prescrição exige obrigatoriamente o receituário amarelo para medicamentos controlados (A3). Além disso, a embalagem possui uma faixa preta atravessada na caixa, que indica que só pode ser vendida mediante prescrição médica, e traz informações sobre o risco de dependência química e psicológica conforme as especificações 344 da Portaria SVS/MS de maio de 1998²⁹. Apesar dessas medidas, um estudo recente mostrou que 24,3% dos alunos usuários de MPH o obtiveram através de ‘receita autoprescrita’ e 15% o obtiveram através de um amigo¹².

Esse fato sinaliza um alerta vermelho sobre os riscos da automedicação e a importância da avaliação médica para o consumo de medicamentos prescritos por estudantes de graduação em medicina. Um estudo iraniano apontou uma taxa de 4,9% relacionada ao uso indevido de medicamentos que exigem prescrição médica (neste estudo foram considerados opioides, tranquilizantes e MPH)²⁰. Considerando que todos eles são medicamentos que oferecem riscos de dependência, é relevante questionar se o fácil acesso a esses medicamentos pode contribuir para esse comportamento de automedicação e para a banalização do uso pelos futuros médicos.

Apesar das conhecidas propriedades de dependência potencial da substância, o único estudo transversal realizado no estado do Rio de Janeiro, Brasil, mostrou uma prevalência de 10,8%⁷ de estudantes que afirmaram ter que aumentar a dose para obter o mesmo efeito, sugerindo um possível desenvolvimento de tolerância, um dos critérios diagnósticos para dependência⁵. Embora os artigos incluídos não tenham explorado em detalhes a dependência do MPH, houve sugestões para pesquisas mais amplas sobre esse tópico¹⁴. Algumas referências tratam a dependência desse medicamento como algo mais teórico do que prático³; entretanto, o aumento do consumo pelos jovens que buscam aprimoramento cognitivo merece atenção e cuidado, pois seu uso sem indicação terapêutica pode aumentar o potencial de dependência. Segundo Dafny⁵, a sensibilização pode aumentar os efeitos experimentados quando comparados àqueles experimentados no primeiro uso da mesma dose, o que pode ser considerado um sinal adicional de alerta para a necessidade de avaliação dos grupos em relação à dependência química.

Um artigo norte-americano publicado em 2013 mediu o padrão de consumo de estimulantes, com predominância de sais de anfetaminas e MPH¹⁵. Entre os usuários, a frequência média de uso de medicamentos variou de 10 a 12 ocasiões durante um período de 30 dias, que consistiu na maioria dos casos em administração oral (92%), com um percentual menor (18%) de administração inalatória, associada ou não com administração oral¹³. Em 2018, um estudo iraniano demonstrou que a maioria dos entrevistados consumia essas substâncias por via oral (79,6%). Entretanto, 6,1% afirmaram consumi-lo por via intravenosa e 2% por via inalatória¹⁷. Assim, embora os estudos selecionados indiquem o uso do MPH principalmente por via oral, é fundamental acompanhar um possível aumento das demais vias de administração dessas substâncias, lembrando que o uso de drogas intravenosas ou intranasais implica em danos mais graves e riscos potenciais, como uma overdose.

Abordando as possíveis consequências do uso do MPH, Beyer³⁰ aponta a necessidade de estudos mais abrangentes que demonstrem se a melhora cognitiva justifica o risco de eventuais danos ao organismo. Além disso, um estudo com estudantes de graduação em medicina revelou a presença de efeitos colaterais, entre eles, dor no corpo, cefaleia, taquicardia, ansiedade¹⁸; arritmias cardíacas e glaucoma³⁰ em universitários africanos, e em universitários paraguaios, taquicardia, diminuição do apetite e tremores¹³.

Os efeitos terapêuticos da MPH em portadores de TDAH atraem os alunos sem tal diagnóstico^2),(10; porém, utilizar a substância como intensificador para obter sucesso em exames³¹ pode prejudicar as funções cognitivas, como a capacidade de resolução de problemas¹, além do risco de adquirir dependência química^5),(6),(19. Essas consequências podem, por sua vez, piorar o desempenho acadêmico, tornando o que parecia ser uma vantagem aparente em um novo problema a ser enfrentado³¹.

Além disso, um estudo indiano abordou algumas questões éticas sobre a prescrição de estimulantes cognitivos para indivíduos que não necessitam deles, criando um problema comportamental ainda mais grave quando são autoprescritos por futuros médicos^30),(32. Além disso, este estudo propõe uma reflexão sobre a competição por notas mais altas entre os estudantes de medicina e o uso de medicamentos para potencializar esse desempenho, já que o estimulante não cria habilidades, mas intensifica uma condição já existente no individuo, que pode ser melhorada através de diferentes estratégias, não de natureza farmacológica e isentas de riscos agudos e crônicos³¹.

Estudos nacionais^33),(34 e internacionais^35),(36 apontaram que a carga horária exigida e a pedagogia predominantemente transmissora, aliadas aos impactos no estilo de vida, relações sociais e na má qualidade do sono, têm sido associadas ao esgotamento emocional, desumanização e sentimentos de insatisfação e ineficiência entre os estudantes de medicina. Os alunos relatam fatores relacionados à diminuição de sua qualidade de vida, incluindo competição, despreparo dos professores, excesso de atividades, horários do curso de medicina que exigem dedicação exclusiva, contato com a dor, morte e sofrimento e duras realidades sociais, além de frustrações com o programa e insegurança em relação ao seu futuro profissional. A escassez de tempo para estudar, atividades de lazer, relacionamentos e descanso pode influenciar o uso de substâncias, inclusive psicoestimulantes. Esses dados indicam a necessidade de estudos nacionais quantitativos e qualitativos para discutir essas dificuldades em nossas universidades e subsidiar formas de abordá-las adaptadas ao nosso cenário.

CONCLUSÃO

Uma análise dos artigos revela que as taxas de consumo indevido de MPH entre estudantes de medicina é preocupante. Os alunos do curso de graduação em medicina que fazem uso da substância sem indicação médica, em geral, recorrem ao MPH para melhorar o desempenho acadêmico, tanto no estudo quanto nas provas. Poucos estudos avaliaram os riscos cognitivos, comportamentais e psicológicos, incluindo a dependência associada a tais padrões de consumo. Por fim, alguns estudos abordaram os aspectos éticos relacionados ao contexto do uso, além da banalização dos medicamentos autoprescritos.

Diante desse cenário, destacamos a importância das ações de prevenção dentro das faculdades de medicina, fornecendo informações sobre os riscos do consumo de MPH sem indicação clínica, programas educativos que possam ajudar a lidar com a rotina universitária, estratégias comportamentais voltadas para a melhora do desempenho cognitivo, com ênfase em medidas de higiene do sono, organização do estudo, atividades mnemônicas e valorização de medidas que melhorem a qualidade de vida, como atividades físicas e recreativas. Tais iniciativas podem estimular a autoconfiança das capacidades inatas e contribuir para a manutenção da saúde física e mental dos futuros médicos.