INTRODUÇÃO

A semiologia médica é o alicerce da prática clínica, e, apesar de todos os avanços da tecnologia, o tripé formado pela relação médico-paciente, história e avaliação clínica perdurará como a essência da medicina¹. Por isso, o ensino da semiologia faz parte das primeiras aprendizagens do estudante de Medicina rumo à sua prática futura^2),(3.

A palavra semiologia deriva das palavras gregas semeîon (sinal) e logos (palavra, discurso, tratado)⁴. Na área da saúde, “sinal” refere-se a algo objetivo, constatável e explícito, enquanto “sintoma” tem caráter mais subjetivo e depende do processo de adoecimento e da expressão da doença na pessoa, que influenciam como ela se sente e interpreta o próprio sofrimento⁵. Semiologia, portanto, compreende a avaliação das doenças nas pessoas, por meio de seus sinais e sintomas⁴. A palavra semiogênese é definida como o conhecimento das formas de apresentação dos sinais e sintomas da doença, enquanto o termo semiotécnica refere-se à avaliação física do paciente que, associada à investigação dos sinais e sintomas, permite formular um diagnóstico sindrômico¹. A palavra propedêutica deriva do termo grego propaideutikós, em que pro significa antes, e paidein, ensinar, ou seja, estudo preparatório⁶.

Segundo Devine et al.⁷, as múltiplas denominações da semiologia e sua integração nos currículos tornam desafiadora a avaliação de sua carga horária curricular. Porém, encontramos alguns estudos internacionais abrangentes sobre a semiologia nas escolas médicas. Um estudo cubano comparou os diversos componentes do currículo no ano acadêmico de 1985 - 1986 com os do ano 2010 - 2011⁸, após mudança no “plano de estudos” de Cuba em 2010. Na Colômbia, um estudo revisou as informações sobre semiologia no currículo de cinco das seis escolas da cidade de Cali⁹. Nos Estados Unidos, a Association of American Medical Colleges fornece dados sobre as disciplinas do curso de Medicina por ano acadêmico¹⁰, e há um estudo sobre o ensino do exame físico antes do internato em 106 escolas médicas das 141 (75%) acreditadas pela Comissão de Educação Médica (Liaison Committee on Medical Education) no ano acadêmico de 2015-2016¹¹. Na Europa, há dois estudos que analisaram o currículos das escolas médicas. Um deles pesquisou 32 escolas médicas de 18 países europeus no período de 2001 e maio de 2002¹², e o outro pesquisou 16 escolas médicas de seis países do sudeste europeu no período de março a julho de 2003¹³. Devine et al.⁷ fizeram um estudo sobre o ensino em 25 das 35 escolas médicas do Reino Unido no ano acadêmico de 2014 - 2015. Entretanto, como os autores aglutinaram os conteúdos de semiologia e exame físico com a medicina interna e prática geral, não foi possível identificar dados específicos sobre a semiologia.

No Brasil, encontramos um estudo sobre o ensino da semiologia em 14 escolas médicas do Rio de Janeiro, no ano de 2006. Na época, o Brasil tinha o total de 119 escolas médicas, 57 delas localizadas na Região Sudeste, das quais 15 se localizavam no estado do Rio de Janeiro¹. Também encontramos um estudo da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) que descreveu os dois módulos de semiologia que a instituição ofertava e analisou a percepção de 157 alunos do terceiro ano de graduação em Medicina que haviam finalizado a aprendizagem sobre semiologia³. O estudo constatou que 56,1% dos alunos consideravam a carga horária deficitária, 54,1% consideravam que sabiam coletar a história do paciente e 65% achavam que, apesar de conseguirem fazer o exame físico do paciente, não dominavam as habilidades necessárias para um exame físico mais amplo³.

As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação em Medicina do Brasil abordam a semiologia na ação-chave de “identificação de necessidade de saúde” de sua subseção I (“Da atenção às necessidades individuais de saúde”) e estabelecem que, ao realizar a história clínica, o estudante deve ter uma relação ética, favorecer a construção do vínculo com o paciente, considerar os aspectos biopsicossociais e culturais relacionados ao processo saúde-doença, e organizar e orientar a anamnese com uso do “raciocínio clínico-epidemiológico e da técnica semiológica”; e, que, ao realizar o exame físico, o discente deve cuidar “da segurança, privacidade e conforto” do paciente e manter “postura ética e destreza técnica”, devendo considerar a “história clínica, a singularidade étnico-racial, gênero, orientação sexual e linguístico-cultural e identidade de gênero”¹⁴. Todos esses aspectos devem ser permeados por uma comunicação apropriada e por outros componentes do profissionalismo, entre eles os humanísticos, como a empatia⁷. As DCN também definem o limite mínimo da carga horária do curso de Medicina em 7.200 horas, das quais 35% devem ser destinadas ao internato¹⁴. Porém, não definem limites ou porcentagens da carga horária específica dos conteúdos ministrados antes do internato, nem sugerem quando cada conteúdo deve ser inserido no currículo. Se, por um lado, a não definição de limites propicia maior autonomia no planejamento curricular, por outro, como este é permeado pelas discussões entre docentes e gestores e é influenciado pelo poder de cada área de ensino, há risco de maior carga horária de conteúdos não tão essenciais e de menor carga de outros que são essenciais¹⁵, entre eles a semiologia.

Levando em conta a importância da semiologia para a prática médica, a não definição de limites de carga horária e da época de inserção de conteúdos curriculares do curso de Medicina antes do internato, bem como a não identificação de um estudo no Brasil com abrangência nacional que abordasse esses aspectos sobre a semiologia do adulto nos currículos das escolas médicas, o objetivo de nosso estudo foi analisar a distribuição de semiologia do adulto nas escolas médicas brasileiras.

MÉTODO

RESULTADOS

Incluímos em nosso estudo 226 das 335 escolas médicas ativas no Brasil em dezembro de 2020 (67,5%), representando 103 escolas das 113 federais ou estaduais (91,1%) e 123 escolas das 222 municipais ou privadas (55,4%).

A proporção de escolas incluídas foi similar por região geográfica, qui²(4) = 4,30, p = 0,367. Porém, o Brasil tinha mais escolas privadas no ano de 2020 do que federais e estaduais, qui²(3) = 20,60, p < 0,01, e, consequentemente, de escolas não gratuitas, qui²(1) = 14,13, p < 0,01.

O tempo de existência do curso de Medicina entre as escolas incluídas foi o seguinte:

Quanto ao desenho curricular, 84 das 226 escolas tinham currículo tradicional, que concentra as ciências básicas nos dois primeiros anos do curso (37,2%), e 142 escolas integravam os conteúdos curriculares (62,8%) por módulos ou eixos e denominavam assim o currículo:

A distribuição da época de inserção da semiologia no currículo das 226 escolas é exibida na Figura 1. Como pode ser observado, ela é mais frequentemente inserida apenas no quarto semestre do curso. Também pode ser notado que, enquanto algumas escolas ensinam semiologia em apenas um ou dois semestres, outras a ensinam ao longo dos quatro primeiros anos do curso.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 1 Distribuição da época de inserção da semiologia do adulto no currículo das 226 escolas médicas brasileiras ativas em dezembro de 2020 que disponibilizavam essa informação na internet, por semestre em escolas com ingresso semestral ou por ano em escolas com ingresso anual 

A Tabela 1 exibe a distribuição dos conteúdos de semiologia nas 226 escolas analisadas. Pode-se observar que, em algumas escolas, a semiologia geral e o raciocínio clínico são ofertados no primeiro semestre. Nesse sentido, relembramos aos leitores que o raciocínio só foi incluído como conteúdo quando a escola o inseria dentro da disciplina de semiologia. Em escolas que o ofertavam como uma disciplina separada, ele não foi incluído dentro da semiologia. Por isso, ele aparece tanto na semiologia quanto nos conteúdos integrados nos eixos e módulos.

Só foi possível identificar a carga horária de 117 escolas médicas das 226 (51,8%), e, entre elas, 44 eram gratuitas (37,6) e 73 não gratuitas (62,5%).

A Tabela 2 exibe a média e a mediana da carga horária do curso, do internato e de semiologia. Nela, pode ser visto que a carga horária de aulas práticas de semiologia foi maior do que a teórica. A Tabela 3 exibe a distribuição da carga horária de semiologia por região, administração, gratuidade e tempo de existência da escola. Como pode ser observado, não houve diferença estatística em nenhuma dessas variáveis.

A porcentagem da carga de semiologia em relação à carga total do curso teve distribuição não paramétrica, com mediana de 2,9%, (P_{25 - 75} = 2,0 - 4,0) e média de 3,2% (DP = 0,2; IC95% = 2,8 - 3,5).

No Quadro 1, apresentamos os nomes das disciplinas, os módulos e os eixos que contêm semiologia, e os conteúdos integrados a ela em 142 escolas das 226 analisadas, por semestre ou ano de inserção no curso, conforme a forma ingresso semestral ou anual da escola. No Quadro 1, pode-se observar que diversos conteúdos oportunizam o aprendizado da semiologia, como anatomia, atendimento pré-hospitalar e fraturas integrados à semiologia osteoarticular.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, as escolas médicas gratuitas disponibilizavam seus currículos na internet com maior frequência do que as não gratuitas. Talvez esse fato tenha decorrido do aumento mais recente de escolas privadas, que ainda não haviam inserido seus currículos em suas páginas virtuais. Ainda, como algumas dessas escolas já existiam e foram incorporadas a grupos empresariais, geralmente, seus nomes haviam mudado, e, quando não encontrávamos os dados de uma escola pertencente a grupo empresarial, isso também ocorria com todas as suas outras escolas.

Encontramos oito nomes referentes à semiologia, sem considerar o nome de módulos ou eixos que a integravam ou sua qualificação e associação com outros termos. Esses foram: semiotécnica, propedêutica, semiologia, semiologia e propedêutica, sinais e sintomas, iniciação ao exame clínico, introdução à clínica médica e introdução à prática médica. Os módulos e eixos que a integravam tinham lógicas específicas nos conteúdos integrados em cada escola e uma certa criatividade nas denominações.

No estudo brasileiro realizado nas escolas médicas do Rio de Janeiro¹, constatou-se que algumas delas diferenciavam a semiologia da propedêutica, sendo a primeira relacionada à anamnese e, muitas vezes, ao exame físico, enquanto a segunda era mais específica para o exame físico. A expressão “introdução à clínica médica” foi referida em um estudo europeu¹³, e encontrou-se o termo “propedêutica” no estudo cubano⁸, em um europeu¹² e no colombiano⁹. Neste último, também foram encontrados as expressões “introdução à prática médica” e “conduta humana” para denominar o ensino de semiologia.

Verificamos em nosso estudo que a semiologia era mais frequentemente inserida apenas no quarto semestre do curso, diferentemente do estudo realizado no Rio de Janeiro¹, no qual ela era inserida mais frequentemente no quinto e sexto semestres, do estudo colombiano⁹, no qual ela era inserida mais frequentemente em dois semestres ou do quarto ao sétimo semestre, e do estudo cubano, em que a semiologia era inserida no terceiro ano do curso sob o nome de propedêutica clínica e fisiopatologia, no ano acadêmico de 1985-1986, e propedêutica clínica e laboratório clínico e imagem, no ano acadêmico 2010 - 2011⁸.

O raciocínio clínico foi o único conteúdo incluído em todos os semestres do curso antes do internato entre algumas escolas médicas brasileiras de nosso estudo. Na pesquisa norte-americana, seu ensino iniciava-se nos dois primeiros semestres da graduação médica e associava-se com o do exame físico em 84 de 116 escolas analisadas (79%), apesar de 60% do tempo ser destinado ao exame físico¹¹.

Algumas escolas incluídas em nosso estudo integravam a semiologia com outras áreas de saber, como antropologia e sociologia, e com outros conteúdos, entre eles biossegurança, ética e bioética, medicina baseada em narrativas, conceitos e princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), comunicação, primeiros socorros, aplicação de medicamentos, anatomia, fisiologia, histologia, imagenologia, coleta e análise de exames laboratoriais, entre outros, em conformidade com o artigo 29 das DCN¹⁴.

No estudo colombiano, a semiologia era integrada às disciplinas básicas biomédicas e clínicas⁹, e, no estudo norte-americano, 92 escolas associavam o ensino do exame físico com a história clínica do paciente (87%), 59 com o raciocínio clínico (56%), 64 com a anatomia (60%) e 56 com a fisiologia ou fisiopatologia (53%), sendo esses conteúdos ensinados de forma associada em 48 dessas escolas (45%)¹¹. Nem no estudo da Colômbia⁹, nem no dos Estados Unidos¹¹, foi mencionada a integração da semiologia ou do exame físico a conteúdos das ciências humanas e sociais, além da comunicação e da ética.

Consideramos que o estudante deve ser visto como profissional em formação desde o primeiro dia do curso, e, como a semiologia é o alicerce da prática clínica, seu ensino deveria ser iniciado já no primeiro semestre do curso, de forma integrada a conteúdos clínicos e das ciências básicas, ciências sociais e humanas, entre eles a comunicação, a ética e os demais componentes do profissionalismo. Essa inserção deveria ser continuada ao longo de todo o curso, com complexidade crescente, para que o futuro médico estabeleça uma boa relação médico-paciente, faça uma anamnese considerando os aspectos biopsicossociais, culturais e espirituais relativos ao processo saúde-doença, realize um exame físico de qualidade e tenha um raciocínio clínico abrangente.

Ao compararmos a carga horária total do curso que encontramos com a de outros estudos, observamos que ela é menor do que a que consta no plano de estudos cubano, que é acima de 9.000 horas nos seis anos de curso⁸, e similar à carga do estudo realizado no Rio de Janeiro, que foi de 8.426,9 horas (DP = 272,1; IC95% = 7.839,0 - 9.104,7)¹. Contudo, ela é bem maior do que a média da carga de 21 das 32 escolas europeias, que foi de 4.497,8 horas (DP = 270,2; IC95% = 3.934,2 - 5.061,4)¹², e de 16 escolas médicas do sudeste europeu, que foi de 4.990,8 horas (DP = 113,6; IC95% = 4.748,2 - 5.233,4)¹³.

Em relação à Europa, a duração do curso de Medicina em muitos de seus países é de cinco anos¹², e a menor carga horária do curso é, provavelmente, resultado do movimento de reforma na educação superior que resultou no Processo de Bolonha¹⁸. Na educação médica, em 1998, esse movimento gerou a declaração da World Federation for Medical Education, que ressaltava a necessidade de mudar a estrutura e o processo da educação médica para que os médicos fossem preparados para atender às necessidades e expectativas da sociedade, lidar com o aumento do conhecimento científico e dos avanças tecnológicos, desenvolver a capacidade de aprendizagem por toda a vida e se adaptar às mudanças do contexto e do sistema de saúde. Uma de suas recomendações foi a elaboração de um currículo nuclear com conteúdos essenciais para a formação médica (core curriculum), visando evitar uma sobrecarga de conteúdos, o qual deveria ser suplementado por disciplinas opcionais¹⁹. Esses aspectos também foram ressaltados na Declaração de Bolonha¹⁸.

Quanto à mediana da carga horária de semiologia entre as 117 escolas médicas brasileiras de nosso estudo, observamos que ela tende a ser menor do que a das 14 escolas do estudo realizado no Rio de Janeiro, que foi de 368,7 horas (DP = 42,7; IC95% = 276,4 - 461,0), equivalendo a 4,6% (DP = 0,6; IC95% = 3,1 - 6,0) da carga do curso¹. Entretanto, essa tendência pode ter ocorrido porque o estudo do Rio de Janeiro incluiu apenas 11,8% das escolas brasileiras existentes em 2006.

Em relação aos estudos na Europa, a mediana da carga horária de semiologia obtida em nosso estudo é bem acima da encontrada nas escolas médicas de 18 países europeus, que foi de 135,0 horas (P_25-75 = 94,0 - 220,5)¹², e nas 16 escolas médicas do sudeste europeu, que foi de 105,0 horas (P_25-75 = 22,5 - 135,0)¹³. Entretanto, a porcentagem de semiologia em relação ao curso no estudo com 18 países europeus foi de 4,2% (DP = 3,5; IC 95% = 2,6 - 5,8)¹², similar à de nosso estudo, enquanto a do estudo no sudeste europeu foi de 2,0% (DP = 1,3; IC 95% = 1,2 - 2,7)¹³, abaixo da encontrada em nosso estudo.

Não foi possível fazer comparações com alguns estudos. O estudo colombiano forneceu dados que propiciaram calcular apenas a carga horária de semiologia em uma escola, que foi de 240,0 horas, pois, nas outras quatro escolas, esta foi fornecida em créditos, sem esclarecer a quantas horas equivaliam esses créditos⁹. No estudo cubano, a carga horária de semiologia foi de 495 horas no ano acadêmico 1985 - 1986 e de 686 horas no ano acadêmico 2010 - 2011, porém incluía outros conteúdos aos quais ela era integrada, entre eles fisiopatologia, laboratório e imagem⁸. O estudo dos Estados Unidos analisou apenas a carga horária do conteúdo de exame físico, cuja média foi de 82,0 horas (DP = 71,0), com valor mínimo de dez horas e máximo de 360,0 horas. Além de o exame físico ser apenas uma parte do ensino de semiologia, ele era integrado a outros conteúdos em algumas dessas escolas¹¹. Na página virtual da Association of American Medical Colleges, entre seus dados até 2013 - 2014, constava que o ensino da “introdução ao diagnóstico físico” tinha a média de 30,8 semanas, sem informar seus conteúdos ou qual era a carga horária semanal¹⁰.

Não encontramos diferença na mediana da carga horária total de semiologia por região, gratuidade, administração e tempo de existência da escola nas 117 escolas que a especificaram. Esse achado talvez indique que, apesar de termos incluído apenas 34,9% do total das 335 escolas brasileiras, os valores possam representar o restante das escolas, mas não podemos afirmar isso com certeza.

Constatamos em nosso estudo que a carga horária de prática de semiologia foi maior do que a teórica. Esse achado foi similar ao do estudo do Rio de Janeiro, cujas escolas tiveram a média da carga horária teórica de 105,5 horas (DP = 15,9; IC95% = 71,3 - 140,1) e de prática de 241,7 horas (DP = 24,5; IC95% = 167,2 - 316,2)¹. Entretanto, apesar de a carga teórica ser similar à de nosso estudo, a carga horária prática tende a ser maior. Porém, ressaltamos que, nele, houve baixa representatividade das escolas médicas brasileiras¹.

As limitações de nosso estudo abrangeram a coleta de dados disponibilizados na internet, que resultou na inclusão de apenas 67,5% das escolas médicas brasileiras, com predomínio das escolas gratuitas. A não inclusão de muitas escolas não gratuitas decorreu do fato de muitas escolas privadas terem sido incoporadas aos mesmos grupos empresarias que não disponibilizavam detalhamento da matriz curricular de suas escolas na internet. Algumas dessas escolas, inclusive, mudaram seus nomes, causando maior dificuldade para encontrá-las. Adicionalmente, apenas 117 escolas (51,8% das 226 incluídas e 34,9% do total das escolas existentes) disponibilizam dados de sua carga horária de semiologia. Essas limitações representam um risco de viés, e os resultados relativos a essa carga devem ser interpretados com cautela. Entretanto, como ela foi similar por região, administração e gratuidade da escola, acreditamos que, talvez, os resultados possam ter alguma validade. Ao buscarmos estudos nacionais e internacionais abrangentes, que incluíssem a carga horária de semiologia, encontramos poucos que propiciassem comparações com nosso estudo e pudemos perceber a dificuldade em se obter um número representativo de escolas, especialmente quando seu número no país é muito grande.

O ponto forte de nosso estudo foi possibilitar a identificação da época em que a semiologia tem sido inserida no curso e dos conteúdos que podem ser integrados em seu ensino, bem como propiciar comparação nacional e internacional com a carga horária de 117 escolas médicas brasileiras.

Para os próximos estudos, sugerimos a obtenção dos projetos pedagógico e programas de aprendizagem diretamente com cada escola, para que, além de abrangerem mais escolas, seja possível avaliar a visão da escola quanto ao currículo, a abordagem pedagógica, incluindo ensino e avaliação, e os cenários de prática usados no ensino da semiologia. Adicionalmente, sugerimos incorporar entrevistas com gestores, docentes e discentes, para melhor compreensão de sua perceção sobre esse ensino.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foram estudadas 226 das 335 escolas médicas brasileiras ativas em dezembro de 2020.

Mais da metade integra a semiologia a módulos ou eixos, e a maioria oferta a semiologia apenas no quarto semestre. Porém, algumas escolas a ofertam no primeiro semestre do curso, e, entre elas, há aquelas que a ofertam do primeiro ao oitavo semestre do curso.

Entre as 117 escolas que disponibilizam a carga horária de semiologia na internet, a carga horária total de semiologia é de 240,0 horas (P_25-75 = 165,4 - 338,2), sem diferença por região geográfica, gratuidade, administração e tempo de existência da escola, e a mediana de sua porcentagem no curso é de 2,9% (P_25-75 = 2,0 - 4,0).