Avaliação da qualidade

A qualidade dos artigos selecionados para leitura integral foi analisada com base em seis itens: 1. descrição do objetivo do estudo; 2. descrição clara da intervenção; 3. adequação das medidas de resultado; 4. independência do avaliador; 5. relato de medições em momentos múltiplos; e 6. número de participantes com perda de seguimento^12),(29. Cada item foi classificado em “sim” ou “não” por dois revisores independentes. As divergências foram discutidas e consensuadas.

Após a análise inicial de qualidade, os estudos que atenderam aos critérios de inclusão foram classificados de modo independente em três categorias: incluído, excluído ou duvidoso. Em seguida, utilizou-se o valor de kappa (κ) que mede o grau de concordância entre os achados dos revisores. Segundo o Cochrane handbook for systematic reviews of interventions³⁰, valores entre 0,4 e 0,59 são interpretados como uma concordância justa; entre 0,6 e 0,74, como uma concordância boa; e a partir de 0,75, como uma concordância excelente.

Análise dos estudos

A extração dos dados foi completada pela primeira autora. Utilizou-se um instrumento de coleta e síntese dos dados, com o propósito de extrair, organizar e sumarizar as informações, elaborado e validado por Ursi et al. ⁽³¹.

Os dados para a exploração das estratégias educacionais incluíram: país e ano da publicação, características dos participantes, especificidades das atividades interprofissionais, critérios utilizados para análise da intervenção, identificação do método (qualitativo, quantitativo ou ambos) e síntese dos resultados/recomendações/conclusões.

Os objetivos dos estudos foram categorizados segundo os quatro domínios estruturantes da prática interprofissional²⁴: valores e ética; comunicação; papéis e responsabilidades; trabalho em equipe.

Qualidade dos estudos

Somente três dos seis itens definidores de qualidade dos artigos estavam presentes em todos os estudos: descrição clara dos objetivos e da intervenção, além da descrição de medidas de resultado. A maioria dos estudos apresentava pelo menos dois momentos de avaliação (75%), e os relatos de perdas foram informados em 80% deles, especialmente pela não resposta dos questionários finais. O critério de avaliação independente estava explicitado em apenas três artigos.

Nove estudos (32%) são norte-americanos; seis (21%), canadenses; três (11%) foram conduzidos no Reino Unido; dois (7%); na Suécia; dois (7%), no Chile; e os seis estudos restantes, um de cada país (4%), são da Austrália, da Alemanha, do Japão, de Cingapura, de Taiwan e da África do Sul. Os anos de publicação variam de 2005 a 2019, sendo oito (31%) publicados nos últimos dois anos, em 2018 e 2019.

Os estudos listavam como objetivos: papéis e responsabilidades (75%); equipe e trabalho em equipe (64%); abordagem de valores e ética (32%); comunicação (28%). Do total, 18 artigos (64%) apresentavam dois ou mais objetivos, e seis (18%) abordavam, em conjunto, os quatro domínios da EIP.

Entre as intervenções utilizadas como estratégias de ensino, 36% (dez estudos) eram de simulação; 29% (oito), métodos combinados; 18% (cinco), prática clínica (trabalho colaborativo em unidades ambulatoriais ou enfermarias); 14% (quatro), observação direta (shadowing); 11% (três), aprendizagem baseada em problemas; e 7% (dois), aprendizado on-line (e-learning) e workshop.

A maioria dos artigos utilizou como comparação o próprio grupo antes e depois da intervenção. Houve raros estudos de caso e apenas um artigo experimental randomizado.

Os instrumentos mais utilizados foram em ordem decrescente: 14% (quatro): Escala de Percepção de Educação Interdisciplinar (Interdisciplinary Education Perception Scale - IEPS), 14% (quatro): grupo focal, 11% (três): Escala de Prontidão para Aprendizagem Interprofissional (Readiness for Interprofessional Learning Scale - RIPLS), 11% (três): Atitudes em relação às equipes de assistência à saúde. Alguns instrumentos aparecem apenas uma vez, representando 4% no resultado, como portfólio, Rubrica de Comunicação Individual da Universidade de Indiana e Rubrica de Comunicação da Equipe da Universidade de Indiana (IUTCR), Ferramenta de Terapias Complementares, Questionário Interprofessional Socialization and Valuing Scale (ISVS), Questionário de Comunicação e Colaboração Interprofissional (ICCQ), Self-Directed Learning Scale (SDLS), Critical Thinking Scale (CTS) e Students Performance in PBL Tutorial Sessions Questionnaire (SPIPTSQ).

Em relação à avaliação, verificou-se que quatro (14%) artigos não tinham avaliação pós-intervenção, e 15 (54%) estudos eram pré e pós-intervenção; quatro (14%) utilizaram avaliação qualitativa usando grupo focal.

Os estudantes provinham de diversos cursos: Medicina (28 artigos, 100%), Enfermagem (26 artigos, 93%), Fisioterapia (13 artigos, 46%), Farmácia (12 artigos, 43%), Nutrição (4 artigos,14%), Odontologia (quatro artigos, 14%), Terapia Ocupacional (11 artigos, 39%), Fonoaudiologia (seis artigos, 21%), Serviço Social (9 artigos, 32%) e Psicologia (3 artigos, 11%).Observa-se que os cursos que mais atuaram juntos foram os de cuidados básicos, Medicina, Enfermagem, Fisioterapia e Farmácia, em pelo menos 40% dos estudos, e poucos trabalharam com a Psicologia, apenas três dos estudos. Estudantes envolvidos estavam matriculados do primeiro ao quinto ano. O número de estudantes variou de oito³²⁾ a 70^4),(33.

As características das intervenções utilizadas como estratégias educacionais na formação de estudantes de graduação em saúde estão descritas no Quadro 1, assim como os resultados de acordo com os domínios de competências para colaboração interprofissional.

A qualidade geral dos estudos incluídos foi baixa, atendendo de dois a cinco dos seis critérios de qualidade. Ressalte-se a raridade do cegamento do avaliador, sequer citada em 25 publicações.

A quase totalidade dos estudos explicita os objetivos e a intervenção realizada. Em geral, a avaliação dos resultados foi feita por meio de instrumentos validados (60%). Somente em sete estudos, os autores utilizaram questionários próprios ou não validados na medição das propriedades psicrométricas das medidas usadas. A independência do avaliador estava declarada em apenas três artigos. As informações sobre perda de participantes foram assinaladas em 82% dos artigos.

Nesta revisão, foram selecionados 28 artigos sobre a EIP, procedentes dos Estados Unidos, do Canadá, do Reino Unido, da Suécia, do Chile, da Austrália, da Alemanha, do Japão, de Cingapura, de Taiwan e da África do Sul, publicados entre os anos de 2005 e 2019, sendo grande parte correspondente aos últimos dois anos. Chama a atenção a ausência de estudos brasileiros, em decorrência dos critérios de inclusão. Algumas iniciativas e incentivos políticos merecem destaque no Brasil, como o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde/Interprofissionalidade)³⁴⁾ e experiências inovadoras nas reorganizações curriculares em algumas instituições como Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Universidade de Brasília (UnB) e Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB)³⁵, visando à prática colaborativa entre os cursos da saúde. Contudo, apesar do crescente número de iniciativas relacionadas aos projetos de EIP nas universidades brasileiras nos últimos anos, são necessários avanços, sobretudo em pesquisas que avaliem a qualidade e a efetividade das estratégias educacionais implementadas.

Os quatro eixos norteadores da EPI - papéis e responsabilidades, equipe e trabalho em equipe, valores e ética, e comunicação - estavam presentes nos objetivos, contudo muitas pesquisas apresentaram baixa qualidade segundo os critérios de avaliação considerados no presente estudo.

A problematização e o estudo de casos são considerados bons métodos de aprendizagem interprofissional^36),(37),(38. Seminários, e-learning e workshops conseguem envolver os praticantes de maneira interativa e intensa. A simulação tem sido reconhecida como catalisadora da prática colaborativa. Essas estratégias educacionais associam-se com incremento da autoconfiança, desenvolvimento de habilidades de comunicação e reconhecimento dos papéis e responsabilidades da equipe³⁹. O trabalho colaborativo em cenários reais é descrito como o mais eficiente^{40),(41),(42),(43}.

Fox et al.¹¹, em revisão sobre o ensino de habilidades de trabalho em equipe para estudantes das profissões de saúde, buscaram por estratégias pedagógicas que orientassem a incorporação da EIP no currículo. Concluíram ser encorajador o fato de que, na maioria dos estudos revisados, as percepções dos alunos e as atitudes de outros estudantes e de profissionais de saúde mudaram positivamente após as intervenções.

Experiências pontuais de curta duração, que podem ser desenvolvidas durante um dia típico de estágio, como discutir em conjunto a avaliação e o tratamento de pacientes, observação direta do trabalho de outro profissional e corrida de leito, parecem ter menos efeito na mudança de atitudes dos estudantes em relação ao trabalho colaborativo^44),(45. Por sua vez, uma revisão sistemática que analisou atividades clínicas de curta duração apontou que estudantes em estágios finais do curso podem ser beneficiados sobre os papéis de responsabilidades no trabalho em equipe¹².

Os tópicos a seguir trazem os domínios de competências para colaboração interprofissional, como objetivos alcançados nos resultados, em relação às características das intervenções utilizadas como estratégias na formação.

Valores e ética para a prática interpessoal

Baker et al. ⁽²⁶ observaram alunos em atividades de simulação e verificaram mudança de atitude. Em Lin et al.⁴⁶, percebe-se que conteúdos sobre bioética com métodos combinados, de problem based learning (PBL), discussões e palestras sobre interprofissionalidade dão oportunidade aos alunos de resolver juntos os problemas éticos que ocorrem na abordagem clínica dos pacientes. Alguns pesquisadores verificaram que formações complementares podem contribuir para a qualificação interprofissional. Hall et al.⁴⁷, durante a prática clínica dos estudantes, utilizaram conteúdo em humanidades, incluindo fundamentos do trabalho em equipe e cuidado integral. Como conclusão, os autores apontam que a introdução do conteúdo de humanidades foi importante no apoio à interprofissionalidade. Interessante estudo desenvolvido no Japão utilizou a abordagem qualitativa da fenomenografia que busca descrever não apenas a experiência, mas também a compreensão de como esta ocorre. Imafuku et al.⁴⁸⁾ avaliaram as reflexões em portfólio eletrônico após PBL e concluíram que a maioria dos estudantes percebeu o domínio “valor e ética” como cultivado por meio do envolvimento real com o trabalho interprofissional, sugerindo, assim, que esse domínio seja incorporado como um constructo-chave de aprendizagem contínua no currículo de EIP.

Papéis e responsabilidades

Os benefícios perceptíveis em papéis e responsabilidades foram identificados diante de diferentes estratégias. Shiyanbola et al.⁴⁹, ao utilizarem a prática em duas clínicas comunitárias, constataram melhorias significativas na compreensão dos alunos sobre os papéis dos profissionais de saúde e no conhecimento dos cuidados com diabetes. De acordo com Neville et al.⁵⁰, o aprendizado por observação para tomada de decisão resultou na percepção positiva do próprio papel e de outras profissões. Sweeney et al.⁵¹ utilizaram mixed learning de tecnologia da informação (e-learning) e observaram que os discentes aprenderam mais sobre o outro e sobre o trabalho em equipe. Wamsley et al. ⁽⁵² compararam as atitudes dos alunos participantes antes e depois da intervenção de simulação.

Raros autores trabalharam conceitos de saúde pública na formação interprofissional. Singh et al.⁵³, por meio de discussão de casos, simulação e workshop, incluíram aspectos dos determinantes sociais de saúde nos casos discutidos e, em uma sessão específica sobre o domínio papéis e responsabilidades, solicitaram aos alunos que identificassem a nova informação que cada curso trouxe para aprimorar a abordagem. Os autores concluíram que essa experiência que incentiva a compreensão das diversas contribuições ressaltou a importância do trabalho em equipe.

Reilly et al.⁵⁴ conduziram uma experiência em instituições para idosos, com discussão em grupos e seminários, com o propósito de verificar que demandas múltiplas, interdisciplinares e complexas nessa faixa etária tornam esse cenário muito rico como modelo da formação interprofissional. Anderson et al.⁵⁵ introduziram no modelo educacional da EIP o paciente no papel de educador - cotutor e mentor - numa atividade denominada “Oficina de escuta” (Listening workshop) em que a pesquisa ação utilizada aproxima todos os envolvidos, participantes e pesquisadores. Lindh et al.⁵⁶ avaliaram a influência do gênero de estudantes dos cursos de Medicina, Enfermagem, Fisioterapia e Terapia Ocupacional na formação da identidade profissional e não verificaram diferença significativa.

Comunicação interprofissional

No domínio de competência para comunicação interprofissional, verificou-se que as estratégias educacionais que mais aparecem nos estudos são simulação, métodos combinados e e-leaning. Featheret al. ⁽⁵⁷ estudaram a exposição repetida a oportunidades de comunicação interprofissional com simulações sequenciais de EIP após treinamento TeamSTEPPS^® integrados ao currículo. Singh et al.⁵³ e Partecke et al. ⁽⁵⁸⁾ também focaram ambientes simulados e comprovaram o aumento do escore médio no quesito comunicação interprofissional, reconhecendo, assim, a importância da efetiva comunicação e do trabalho em equipe.

As intervenções educacionais de aprendizado e-leaning parecem contribuir para a formação interprofissional mesmo com a diminuição de encontros presenciais, como demonstraram Liaw et al.⁵⁹ que investigaram a influência da sequência das estratégias educacionais - instrução via web ), realidade virtual e simulação presencial - no aprendizado do ensino remoto, na formação em saúde de estudantes de seis cursos, e Amerongen et al.⁶⁰ descreveram um minicurso em EIP por meio do aprendizado e-learning em que os alunos foram receptivos à EIP nesse formato.

Trabalho em equipe

Os quatro domínios de competência foram o objeto de estudo de Anderson et al.⁶¹ que apresentaram um modelo de EIP com aprendizado baseado em problemas que acabou se transformando em atividade curricular. Brashers et al.⁶² utilizaram métodos combinados (simulação e workshop) e constataram melhorias significativas nesses quatro domínios. Doucet et al.⁶³⁾ descreveram equipes interprofissionais de estudantes com mentores de saúde que utilizaram mixed learning. Os autores constataram que esse recurso alcançou ampla colaboração dentro e entre profissões, faculdades, instituições e comunidade.

Baker et al.²⁶ foram pioneiros ao demonstrarem que a simulação desenvolve nos alunos conhecimentos, habilidades e atitudes para sua prática futura. Disciplinas teóricas sequenciais de EIP foram introduzidas no currículo de sete cursos da área da saúde por Dumont et al.⁶⁴, e avaliações apontaram a importância e a utilidade da prática colaborativa no cuidado centrado no paciente e na família. Kutt et al.⁶⁵ utilizaram métodos combinados, de observação e discussão de casos com o propósito de avaliar o efeito da incorporação de conteúdos teóricos referentes às terapias alternativas e complementares no trabalho em equipe interprofissional.

O artigo de Shrader et al.⁶⁶ foi o único que avaliou o efeito do trabalho interprofissional nos estudantes e pacientes, medido por revisão de prontuário. Apesar de não terem observado diferença estatística nos indicadores de redução da prevalência e/ou controle dos agravos, pode-se concluir que a experiência foi positiva, com desenvolvimento de habilidades colaborativas que qualificam o cuidado.

Entre os estudos que tiveram como objetivo o domínio de competências em equipes e trabalho em equipe, dois deles são da América Latina e do Chile, os quais analisaram a prática clínica na atenção primária. Garcia-Huidobroet al.⁶⁷ Tamayo et al.³³⁾ apontaram que espaços de desenvolvimento e apoio institucional são elementos-chave para promover o trabalho interprofissional.