INTRODUÇÃO

Dados da Organização Pan-Americana da Saúde demonstram que nas Américas há milhões de pessoas que sofrem com falta de acesso aos serviços de saúde, tornando-se um desafio garantir serviços de qualidade¹. Para enfrentar os desafios apresentados na assistência e no cuidado integral destinados à saúde, a educação interprofissional (EIP) em saúde tem sido uma estratégia para o desenvolvimento da prática colaborativa que responda às demandas de saúde^2)-(5. A EIP acontece quando estudantes de duas ou mais profissões aprendem sobre os outros, com os outros e entre si por meio da colaboração, favorecendo melhores resultados em saúde, na busca da formação de profissionais com capacidades, conhecimentos e atitudes para desenvolver cuidado colaborativo que contribua para bem-estar da comunidade^2)-(6.

Para que a EIP ocorra, são fundamentais o alinhamento e a colaboração entre serviços de saúde, educação e comunidade envolvidos na promoção e assistência de saúde e educação^1)-(7. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) é o modelo de gestão da saúde vigente e apresenta como um dos seus princípios norteadores a integralidade da atenção com foco na qualidade de vida, prevenção de doenças e promoção da saúde. Para o seu fortalecimento, é necessária a reorientação da formação e do trabalho em saúde³. A EIP como proposta educacional favorece a formação para o SUS, visto que contribui para a redução da fragmentação da assistência e das relações entre os profissionais. Ademais, a EIP fortalece o sistema de saúde ao promover a formação de profissionais mais preparados, de modo que eles possam 1. compreender o usuário como centro das ações e das políticas de saúde, 2. atuar colaborativamente em equipe e 3. reconhecer a interdependência das áreas, a fim de que sejam capazes de resolver as complexas necessidades de saúde, condições necessárias para integralidade da assistência em saúde^8),(9. Apesar de o modelo de formação em saúde ainda ser predominantemente uniprofissional, o processo de mudança da formação dos profissionais de saúde em consonância aos princípios do SUS vem ocorrendo desde 1980 por meio de várias iniciativas, como o Programa UNI, o Fórum Nacional de Educação (FNE), a Saúde da Família, a Residência Multiprofissional em Saúde Saúde (RMS) e as disciplinas integradoras na graduação^8),(10.

Para apoiar o processo de formação profissional, diversas políticas indutoras que fomentam a EIP foram desenvolvidas^9)-(10. Na graduação, as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos de graduação em saúde de 2001 indicam a adoção de um currículo integrado e de base interprofissional que preconiza a formação para o trabalho em equipe na ótica da integralidade e qualidade da assistência^3),(10, apesar de ainda não fazerem referência explícita à EIP. Somente em 2014, a EIP passa a ser vinculada como uma política indutora na formação quando é referenciada nas DCN dos cursos de Medicina^5),(11),(12.

Em 2005, houve, na pós-graduação, a criação das RMS¹³⁾ em que se preservam as especificidades de cada profissão e o reconhecimento das áreas comuns de atuação profissional objetivando a promoção e o cuidado integral referentes à saúde^4),(10. Outras iniciativas promotoras de EIP incluem o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) e o Programa de Educação para o Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) que preparam os estudantes para a assistência integral em saúde ao integrarem ensino-serviço e trabalho em equipe^4),(9),(10.

Os primeiros estudos sobre resultados de EIP brasileira para a promoção de um cuidado integral em consonância com SUS foram publicados a partir de 2011^3),(11),(14, contudo os efeitos de sua implementação são pouco conhecidos. Este estudo teve como objetivo mapear a produção científica brasileira sobre a aprendizagem de alunos de cursos da saúde no contexto da EIP, os desafios e os avanços para formadores e gestão. Busca-se contribuir com dados sobre os resultados de iniciativas de EIP brasileira.

MÉTODO

Adotou-se a scoping review para identificar de forma abrangente a literatura existente sobre EIP¹⁵ considerando o checklist proposto por PRISMA-ScR¹⁶. A scoping review foi escolhido porque permite síntese e análise de conhecimento científico disponível¹⁷, sem restringir os parâmetros para ensaios clínicos randomizados nem exigir avaliação de qualidade dos estudos¹⁸.

Foram utilizados cinco estágios¹⁹: 1. pergunta de pesquisa; 2. identificação de estudos relevantes; 3. seleção de estudos; 4. mapeamento dos dados; 5. agrupamento e resumo dos dados.

No estágio 1, estabeleceu-se a questão de pesquisa¹⁹, sendo P para população: estudantes de ciências da saúde brasileiros (graduação ou pós-graduação); intervenção: processos educativos; questão de interesse: educação interprofissional; resultado: oportunidades de aprendizagem; tempo: estudos publicados de 2010 a maio de 2020. A questão de pesquisa foi: “Como tem ocorrido a aprendizagem de estudantes brasileiros em processos formativos que utilizam a abordagem da EIP na visão do estudante, formador e gestor?”.

Dois pesquisadores independentes realizaram os estágios 2 a 4; em caso de divergências, houve um terceiro avaliador, que deliberava sobre a inclusão ou não do artigo na etapa.

No estágio 2, a busca de estudos ocorreu de 15 a 20 de maio de 2020 nas seguintes bases de dados: Web of Science, Periódicos Capes, Scopus e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Também foram consultadas as referências dos estudos incluídos na busca de estudos não identificados nas bases. A estratégia de busca foi desenvolvida com a assistência de especialista em informação em saúde e incluiu as palavras-chave “educação interprofissional” OR “interprofessional education” para as bases de dados Web of Science e Periódicos Capes. Nas bases BVS e Scopus, utilizou-se o descritor “educação interprofissional” OR “interprofessional education”.

Os filtros foram publicações dos últimos dez anos (de 2010 a maio de 2020), idioma (português, inglês e espanhol) e local de publicação ou país de origem do estudo (Brasil); a partir daí, realizou-se a seleção de forma manual. Estudos em mais de um banco de dados foram considerados apenas uma vez.

No terceiro estágio, incluíram-se estudos que atenderam aos critérios de inclusão: 1. Pesquisas originais realizadas no Brasil; 2. pesquisas com estudantes de graduação ou pós-graduação em saúde; 3. estudos com resultados sobre a aprendizagem dos alunos.

Excluíram-se os artigos que 1. não foram realizados no Brasil; 2. não avaliaram os resultados de aprendizagem de estudantes; 3. revisões, comentários, artigos de discussão ou editoriais, teses e dissertações.

Para a análise dos artigos incluídos, o mapeamento das informações relevantes para a síntese e interpretação dos dados representou o quarto estágio. Os dados foram extraídos e mapeados em instrumento adaptado²⁰: identificação do estudo, tema do estudo, objetivos, tipo de pesquisa/delineamento, participantes, local de pesquisa, principais resultados e conclusões.

No estágio 5²¹, os achados foram agrupados e resumidos em um fluxograma e após sintetizados com o propósito de responder à pergunta da revisão.

RESULTADOS

As buscas resultaram em 145 estudos, dos quais 40 foram lidos na íntegra e 28 incluídos (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma PRISMA do processo de seleção dos artigos, 2020 

Não foram localizadas publicações que atendessem aos critérios de seleção nos anos 2010, 2012, 2019 e 2020 (até mês de maio). Selecionaram-se estudos de 2011²², 2013^23),(24, 2014²⁵, 2015^3),(26)-(28, 2016^10),(29)-(32, 2017^33)-(36 e 2018^{5),(14),(37)-(45}.

Os estudos caracterizam-se como qualitativos^{3),(5),(10),(14),(24),(26),(28),(30),(33),(36),(38),(41),(43}, quantitativos ^{31),(35),(37),(42),(44),(45}, relatos de experiência^{23),(24),(27),(29),(32),(34),(39)} e mistos^22),(25),(40.

Do total de estudos, 15 (53,6%) foram desenvolvidos no Sudeste^{3),(14),(22),(23),(25),(26),(30),(31),(34),(39)-(43),(45}, nove (32,1%) no Nordeste^{10),(24),(28),(29),(35),(37),(38),(44} e quatro (14,3%) no Sul^{5),(27),(32),(36}.

Dentre os 28 estudos, 20 (71,4%) referem-se à formação de estudantes de graduação^{3),(5),(14),(22),(23),(25)-(32),(39),(42)-(45} e oito (28,6 %) tratam da RMS^{10),(24),(31),(33),(37),(38),(40),(41}.

Buscou-se investigar a EIP durante o ensino prático na atenção básica^{3),(5),(10),(14),(22)-(24),(26)-(32),(35),(37)-(43}, no ambiente hospitalar³³, na disciplina interprofessional³⁶ ou na avaliação de escalas^25),(44),(45.

O público-alvo das pesquisas envolveu 2.343 estudantes^{3),(5),(14),(22),(23),(25)-(30),(32),(34)-(37),(39),(42)-(45}de Medicina, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social, Terapia Ocupacional, Medicina Veterinária, Políticas Públicas, Ciências Biológicas, Biomedicina e Saúde Coletiva, e 392 residentes^{10),(24),(31),(33),(37),(38),(40),(41}; também participaram diretores, professores, tutores, preceptores, gerentes de unidades de saúde e trabalhadores de hospitais, totalizando 2.886 participantes.

Para responder à questão de pesquisa, os resultados analisados foram agrupados em quatro temas: “EIP na perspectiva do estudante”; “Formadores na ótica da EIP”; “Avanços e desafios na gestão de ensino e saúde”; e “Recomendações para EIP no contexto brasileiro”.

DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que a EIP tem sido implementada em diversos contextos brasileiros de formação profissional para qualificar o cuidado destinado à saúde⁷ e promover integração entre ensino-serviços-comunidade².

Entre as questões que facilitam a aprendizagem, a atividade prática foi citada como estratégia para desenvolver relações interprofissionais na formação em saúde^{3),(5),(10),(14),(26)-(36),(38)-(43}e criar oportunidades de convivências com outros colegas e profissionais^{5),(14),(22),(23),(25),(26),(28),(32),(36}, o que corrobora a literatura da área e as recomendações internacionais^2),(46),(48.

A aprendizagem interprofissional no cenário de práticas requer interação entre o conhecimento, o ambiente, as experiências de mundo real, as capacidades individuais e as iniciativas de intervenção social para promover uma aprendizagem ativa e experiencial sobre o trabalho em saúde^49),(50. Essas vivências podem estimular o protagonismo acadêmico na forma do pensar e fazer saúde⁵⁰, alinhadas às DCN dos cursos da saúde, ao promoverem o compartilhamento de saberes, a integralidade da assistência, a compreensão da participação e a autonomia dos seus usuários⁴⁹. A prática interpofissional também permite que estudante desenvolva senso crítico para tomar decisões conjuntas com a equipe⁵⁰.

Para que a EIP favoreça a formação e se torne parte da atuação do futuro profissional de saúde, essa estratégia deveria ser implementada no início da formação e se estender durante toda a carreira profissional^7),(51. À semelhança dos achados desta scoping review sobre o contexto brasileiro^21),(30, uma revisão sistemática demonstrou que os estudantes iniciantes apresentam uma maior disponibilidade para EIP que os concluintes^7),(51; além disso, têm perfil facilitador e são mais motivados e abertos para novas experiências, reforçando a necessidade que as atividades interprofissionais sejam ofertadas ao longo do curso e nos campos práticos para que os concluintes sejam capacitados a exercer atividades interprofissionais e práticas colaborativas⁷. Contudo, em instituições de ensino que já utilizam o currículo interprofissional e a exposição dos estudantes a atividades colaborativas^52),(53, não houve diferença na disponibilidade para EIP entre iniciantes e concluintes. Esses resultados possivelmente foram impactados pelo currículo interprofissional já vigente nessas instituições.

Os desafios relatados pelos formadores para a implementação da EIP na aprendizagem^{3),(10)-(11), (26), (28), (34), (36), (39), (42)-(44} podem ser decorrentes do distanciamento entre o universo acadêmico e o mundo do trabalho⁵⁰, da falta de apoio institucional e de uma adequada articulação ensino-serviço, da grade curricular incompatível e da capacitação do corpo docente^3),(26. Esses aspectos precisam ser superados para que ocorra uma verdadeira efetivação do trabalho interprofissional⁵⁴. Para tanto, é necessário que os atores envolvidos se reinventem como profissionais nesse processo^23),(34),(54. Essas dificuldades podem ser solucionadas por redes colaborativas entre instituições de ensino para compartilhamento de experiências de aprendizagem, remodelação de currículo, discussão de conceito e desenvolvimento do corpo docente^{5),(48),(50),(54}.

Ademais, cabe ao formador reconhecer seu papel como facilitador na EIP^51),(53 para aumentar a apreciação mútua, a compreensão e a colaboração. Para tanto, o facilitador deve aprender com os recursos dentro e fora do grupo, sintetizar o aprendizado, eliminar a falta de comunicação e o mal-entendido, resolver rivalidades e conflitos, e transformar problemas em oportunidades de aprendizagem^{5),(7),(51),(53}.

O PET-Saúde e as disciplinas integradoras práticas na graduação que utilizaram a EIP facilitaram a aprendizagem de seus estudantes e foram também avaliadas positivamente por docentes, trabalhadores do serviço e usuários do serviço.

O PET-Saúde mostra-se alinhado às DCN, e seus resultados têm relevância na prática interprofissional e na integração ensino-serviço-comunidade ao inserir um estudante em cenário real, aproximando-o dos contextos social e sanitário da população, além de possibilitar aprendizagem espontânea, constante e crítica, e o desenvolvimento de habilidades para promover atendimento centrado no paciente^28),(29.

A participação docente no PET-Saúde, apesar desafiadora, é experiência positiva para a EIP. O trabalho interprofissional faz com que o docente revise processos de ensino e busque soluções criativas, aproxima docentes de outros cursos, reduz preconceitos entre profissionais, amplia o reconhecimento de papéis e funções, e promove o aprendizado sobre o serviço e SUS, de modo a melhorar a colaboração. Porém, existe resistência do corpo docente à inserção da EIP no currículo, e as participações em programas interprofissionais são geralmente decorrentes de motivações voluntárias e pessoais²⁶. Para os trabalhadores da saúde, o PET contribui para a integração ensino-serviço, pois os profissionais da rede atuam como preceptores enquanto realizam formação pedagógica e desenvolvimento de competências para o trabalho interprofissional e práticas colaborativas^28),(29.

Experiências da EIP em disciplinas integradoras indicam que atividades comuns contribuem para formar profissionais que valorizarão a integralidade do cuidado^23),(50 ao desenvolverem e entenderem as competências comuns, complementares e colaborativas por meio do reconhecimento dos limites de cada profissão, do respeito às diferenças e da necessidade do cuidado integral³⁰. As dificuldades relatadas foram a normatização acadêmica³⁴, as concepções estereotipadas entre discentes dos cursos, os distanciamentos e a necessidade de reciprocidade entre colegas para que o trabalho em equipe seja positivo¹⁴. Esses entraves são resolvidos ao longo do convívio, reiterando a importância de aprendizados compartilhados e atividades de práticas colaborativas entre estudantes de cursos diferentes, visto que, após a formação, eles terão que trabalhar conjuntamente com outras profissões²².

Os estudos sobre as RMS, criadas de acordo com os princípios do SUS e na lógica da EIP, demonstraram a necessidade da reflexão do processo de trabalho de todos os atores envolvidos na prestação do cuidado. Esses estudos apresentaram resultados positivos em relação à satisfação do estudante, à atenção centrada no paciente e à melhora da qualidade do cuidado. Além disso, apontaram os principais problemas de efetivação apresentados no PET-Saúde, como dificuldade de formar equipes e exercer trabalho interprofissional, e despreparo da preceptoria e do serviço. Esses dados reforçam a necessidade da promoção de ações para a integração ensino-serviço, com o objetivo de colaborar na formação do profissional da saúde alinhado ao SUS^10),(31),(33.

Para a implementação da EIP, os achados desta revisão são corroborados por pesquisas que reiteram a relevância da atuação das instituições de ensino e saúde para que possam superar a burocracia^5),(54, a disponibilidade e a carga de ensino do corpo docente^5),(54. Cabe também às instituições proporem ações que motivem o trabalho do facilitador^7),(54 e capacitações pedagógicas^5),(54, a fim de possam transpor a formação uniprofissional^10),(33),(55 e os instrutores normativos e com comunicação precária^26),(43.

Os estudos envolvidos nesta scoping review sobre a EIP nos processos formativos dos estudantes brasileiros demonstraram avanços na gestão do ensino e saúde quando apresentaram a EIP alinhada aos princípios e às diretrizes do SUS, sendo compreendida como potente ferramenta para transformação da formação e qualificação do cuidado nos diferentes níveis de formação^{3),(21),(22),(24)-(33),(36)-(44}. A EIP também foi reconhecida pela gestão como estratégia complementar no apoio a outras reformas no país, como a integração entre universidades, serviços de saúde e comunidade^21),(32),(33_, além de estar em consonância com as DCN dos cursos de graduação das áreas da saúde e as políticas nacionais de reorientação da formação em saúde⁵⁶_.

A implantação da EIP durante a graduação pode ser difícil, contudo os artigos analisados nesta revisão emitiram recomendações^{27)-(29),(33),(40} que podem permitir o enfrentamento desses desafios^{3),(5),(10),(22),(26),(33)-(35),(38),(40)-(42}. O sucesso da implementação da IPE requer um comprometimento de todos os envolvidos, tanto no ambiente acadêmico quanto na prática^5),(57)-(59. Nesse sentido, os gestores, os serviços de saúde e as instituições de ensino devem revisar seus programas e currículos, de modo que possam reconhecer e aproveitar as oportunidades da EIP e promover ações articuladas na sua efetivação⁵⁴. Entre as ações sugeridas pelos estudos analisados, a literatura também destaca as seguintes: a promoção de um currículo integrado capaz de incentivar o desenvolvimento de competências para a prática colaborativa^5),(54),(57; o credenciamento de serviços de saúde que compartilham do mesmo propósito⁵; a expansão da infraestrutura^54),(58; e a capacitação e liderança do corpo docente^5),(54),(57, e dos trabalhadores de saúde para o trabalho interprofissional e a prática colaborativa^54),(58.

Entre as limitações desta revisão, é preciso mencionar a heterogeneidade entre os estudos selecionados, os quais também podem possuir vieses individuais. A aplicação dos resultados apresentados em contextos diferentes pode ser dificultada, pois trata-se de estudos sobre a implementação da EIP no Brasil. Contudo, existe a possibilidade da reprodução do método adotado nestascoping review para identificar semelhanças ou diferenças entre os países quanto à EIP.

Compreendeu-se que o sucesso da EIP depende de uma mudança cultural do exercício do trabalho em saúde de todos os atores que participam do processo, para estes que eles serem sejam agentes de transformação, , promovendo promovam melhores relações interpessoais no serviço de saúde e promotores de incentivem a educação permanente⁵⁰.

CONCLUSÃO

Durante o mapeamento sobre EIP no contexto brasileiro, identificou-se que os estudos estão alinhados com o SUS para a transformação da formação e a qualificação do cuidado, demonstrando a potencialidade da EIP para a aprendizagem e o desenvolvimento das competências requeridas nas DCN, apesar dos diversos desafios enfrentados pelos estudantes, pelos formadores e pela gestão.

Observou-se o aumento de IES que têm introduzido a EIP para que possam readequar seus cursos às DCN, visando à transformação da formação e qualificação do cuidado de acordo com as demandas de saúde da população e as diretrizes e os princípios do SUS.

A EIP é uma estratégia de integração ensino-serviço-comunidade que cria oportunidades de aprendizagem aos estudantes em contexto de prática proporcionando o desenvolvimento de competências colaborativas capazes de fortalecer e ampliar os conhecimentos sobre o SUS e promover o direcionamento do interesse profissional para o contexto da atenção integral à saúde.

Apesar de o cenário brasileiro de políticas públicas e as diretrizes serem favoráveis à EIP, existem fragilidades para a sua efetivação que são percebidas em todos os estudos analisados. Para superá-las, são necessárias ações colaborativas entre IES, serviços de saúde e gestores que deverão discutir e construir conjuntamente currículos que fomentem a formação interprofissional seguindo as orientações das DCN e a integralidade da assistência em consonância com os princípios e as diretrizes do SUS.

Finalmente, sugerem-se mais estudos sobre as fragilidades e fortalezas da EIP como estratégia de ensino promotora da integralidade do cuidado e da melhoria da assistência em saúde brasileira.