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INTRODUÇÃO
A instrução entre pares (IP) é baseada na aquisição de conhecimento e habilidade por meio de cooperação entre estudantes de status e habilidades, organização e engajamento, conflito cognitivo, gerenciamento de erros, comunicação e afeição. Esses processos auxiliam o ajudante e o ajudado a aprender durante uma sessão de IP1. Tal método tem por características ser uma metodologia ativa que fomenta a aprendizagem colaborativa entre tutor e tutorado, fato que proporciona ganhos substanciais no aprofundamento de determinadas áreas e/ou conhecimentos. Assim, diante das suas potencialidades como recurso pedagógico, é bastante utilizado no ensino superior na área da saúde2.
Para melhor entendimento dessa metodologia, é fundamental compreender algumas expressões, como “peer mentoring” - - mentoreamento por pares (por dois ou menos alunos por professor), “peer tutoring” - - tutoria por pares (por três a dez alunos por professor) e ¨peer didactic¨ - pareamento didático (para mais de dez estudantes por professor)3. Em todos os meios descritos, há uma separação formal entre tutor e tutoreado, quando geralmente o tutor é um staff ou alguém de formação acadêmica mais avançada. No caso do cenário ser composto por tutores que ainda estão no curso de graduação, temos a instrução horizontal (peer to peer), quando o orientado e o tutor são do mesmo período da graduação, e a instrução vertical (near-to-peer), quando o tutor é de um período à frente.
Neste estudo, utilizamos a expressão “instrução entre pares” para nos referir a um modo geral de ensino em pequenos grupos como forma de organização.
O processo ensino-aprendizagem, marcado pelo método tradicional de ensino ao longo da história, conduz a um processo de formação conteudista, com o saber centrado no professor e o aluno com postura passiva na sua forma de aprender. Esse modelo dificulta a adoção de estratégias capazes de formar atitudes, habilidades e valores pautados na colaboração. Sendo assim, o rompimento do ensino tradicional e a adoção de metodologias ativas e participativas são incentivados substancialmente.
Um estudo realizado no Brasil analisou como a IP pode beneficiar o processo de transição do ensino médio ao ensino superior, momento descrito como estressante e com grande possibilidade de abandono do curso de Enfermagem (o estudo foi realizado com essa graduação). No curso de Enfermagem do campus Darcy Ribeiro, da Universidade de Brasília (UnB), a evolução das métricas das taxas de evasão e sucesso mostrou que a primeira tem se equiparado à taxa de sucesso do curso ao longo dos anos ou mesmo a superado4. Diante disso, no ano de 2017, o Programa de Mentoria Estudantil em Enfermagem da UnB foi implantado com o objetivo de favorecer a transição à universidade e o desenvolvimento de habilidades técnico-científicas e relacionais de estudantes de graduação em Enfermagem por meio da integração e do apoio entre pares.
Novas metodologias são adotadas como alternativas de construção de conhecimento no ensino superior na área da saúde, considerando que os cursos de Medicina, Odontologia, Medicina Veterinária e afins estão em expansão. Há exemplos de como a IP influencia na construção da aprendizagem, particularmente em áreas básicas como anatomia e fisiologia. Essa ferramenta de ensino exclui a centralidade do corpo docente, e incentiva os alunos a ser sujeitos ativos na construção do aprendizado5. Tais métodos assumem um papel central no debate e nas pesquisas na relacionados à área de epistemologia, pois um ensino superior em saúde requer uma formação que contemple o desenvolvimento de autoconfiança, responsabilidade, cooperação e liderança.
Considerando a crescente necessidade de incorporar metodologias ativas no processo ensino aprendizagem na educação superior na área saúde, bem como o fato de a IP ser uma metodologia ativa que contribui para uma aprendizagem significativa e colaborativa, o foco desta revisão é buscar na literatura evidências científicas que respaldem a sua utilização. A IP agrega características docentes eficazes ao ensino superior na área da saúde, traz benefícios ao processo de ensino-aprendizagem, como implantação de métodos ativos e participativos de ensino aliados aos métodos tradicionais, e proporciona um melhor entendimento de como a aprendizagem acontece.
Portanto, é necessário compreender se essa metodologia ativa traz resultados eficazes para o processo de ensino-aprendizagem, e conhecer as diferentes formas de aplicação, potencialidades e fragilidades. O objetivo deste estudo é investigar na literatura as evidências científicas sobre a IP aplicada especificamente no ensino superior na área da saúde. Declaramos que não estamos submetidos a qualquer tipo de conflito de interesse em relação aos participantes ou a qualquer outro colaborador, direto ou indireto, para o desenvolvimento da revisão.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa descritiva, do tipo revisão integrativa, que se fundamenta na síntese do conhecimento e na incorporação da aplicabilidade prática de resultados de estudos significativos. Para a realização da revisão integrativa, faz-se necessário o seguimento de seis etapas: elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa6.
Para este estudo, elaborou-se a seguinte questão norteadora:
Quais evidências científicas existem na literatura sobre a metodologia ativa entre pares aplicadas no ensino superior na área da saúde?
No intuito de responder a essa questão de pesquisa, foi realizada a busca de artigos entre os meses de junho e julho de 2020, utilizando as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde- (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Siystema On-line (MEDLINE), (PubMed) e Scientific Electronic Library Online (SciELO).
Selecionaram-se os seguinte descritores- learnig, peer, methodology e teaching (a partir do Medical Subject Headings - Mesh - www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Utilizou-se conector booleano “AND”. As combinações complexas, peer mentoring, peer tutoring, peer assisted learning ou peer teaching não foram utilizadas para evitar limitações da pesquisa quanto à sensibilidade da busca.
Realizou-se o processo de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão dos estudos. Inicialmente, identificaram-se 355 artigos e realizou-se a filtragem. Adotaram-se os seguintes critérios de inclusão: estar em formato de artigo, ser gratuito, estar disponível na íntegra e on-line, publicado no período de 2015 a 2020, nos idiomas português, inglês ou espanhol em periódicos nacionais e internacionais. Aqueles com duplicidade nas bases utilizadas e estudos não relacionadas ao ensino superior na área da saúde foram excluídos.
Após essa etapa, restaram 14 artigos, os quais foram submetidos a leitura de título e resumos, e à elegibilidade quanto ao tema proposto. Excluíram-se dois artigos por apresentarem duplicidade no resultado. Assim, a amostra foi composta por 12 artigos.
Na etapa seguinte, esses artigos foram inicialmente lidos para obter uma visão geral da resposta ao problema da pesquisa. Para a síntese dos dados, usou-se um instrumento que possibilitou categorizar os estudos selecionados de acordo com os seguintes aspectos: referência, tipo de estudo, objetivos e resultados6. O processo em pares foi implantado para otimizar o rigor metodológico e obedecer a ele.
RESULTADOS
Após a análise, dos 12 artigos selecionados, constatou-se que a maioria foi publicada de 2018 a 2020, com predominância da graduação em Medicina. Obtiveram-se dois estudos de outras graduações: um de Farmácia, outro de Educação em grupos de doenças crônicas. Os estudos foram realizados em locais bem diversificados, em países como Índia, Indonésia, Irã, Holanda, Estados Unidos, Brasil, Malta, Austrália e Paquistão. Destes, apenas os estudos norte-americanos apresentaram mais do que um artigo. A maioria referia-se a ensaios comparativos (dez), em que grupos de acadêmicos reunidos comparavam a eficácia do método com metodologias tradicionais, por meio de testes de pré e pós-intervenção, além de questionários de satisfação. Uma revisão sistemática e um estudo observacional completam o total de 12 artigos. Apenas um artigo, cuja metodologia era observacional e fenomenológica, era brasileiro. Os estudos foram caracterizados, conforme demonstra o Quadro 1.
Quadro 1 Estudos selecionados para análise
| Referência | Estudo | Objetivo | Resultados |
|---|---|---|---|
| McEvoy et al.7 | Estudo comparativo | Empregar estudantes de Medicina do quarto ano, reconhecidos por seu humanismo, para facilitar sessões reflexivas para discentes do segundo ano para o desenvolvimento humanístico. | Os pares próximos, reconhecidos por seu humanismo, demonstraram influência significativa em apro-fundar as reflexões dos estudantes de Medicina em torno das interações com pacientes ou do desenvolvimento da humanidade. No geral, os alunos preferiram os fóruns com pares aos não facilitados. Esse modelo é promissor para melhorar a autorreflexão na educação médica, mas precisa de mais exploração para determinar os efeitos comportamentais. |
| Kolar et al.8 | Estudo interven-cionista | Projetar e avaliar uma atividade de ensino entre pares, em que estudantes de Farmácia do segundo ano introduziram o Modelo de Assistência Farmacêutica e discutiram o sucesso no currículo do curso com os alunos de primeiro ano, todos dispostos em pares. | Um evento estruturado de ensino por pares fora da tradicional sala de aula pode criar um espaço para: ensino e aprendizagem, conexões aluno-aluno e conselhos sobre o currículo a ser compartilhado. |
| Shah et al.9 | Ensaio clínico quase -experimental | Comparar os sistemas horizontais aprendizagem (aprendizagem assistida por pares - peer-assisted learning PAL) com aprendizagem assistida por especialistas (expert assisted learning- EAL) no ensino de habilidades de exame físico. | Esse estudo tem implicações no desenvolvimento curricular, pois fornece evidência quantitativa indicando que a PAL horizontal como estratégia de aprendizado pode realmente substituir, em vez de aumentar, a EAL no ensino de habilidades clínicas para estudantes de graduação. |
| Agiuset al.10 | Ensaio randomizado | Comparar os resultados do exame de anatomia sumária de tutores e alunos de-PAL- na mesma sala de aula. | Alunos do primeiro ano que serviram como tutores tiveram melhor performance em avaliações práticas de anatomia que seus tutoreados, após administração do método de ABP (assistência baseada em pares). |
| Burgesset al.11 | Revisão sistemática | Determinar o racional, o design, o conteúdo e a avaliação de programas de habilidades de treinamento de professores por pares nas profissões da saúde. | Estudantes, professores e institutos podem se beneficiar dos programas de treinamento desenvolvidos para a implementação do ensino em pares em qualquer profissão de saúde, e também em um contexto interprofissional. |
| Jauregui et al.12 | Estudo de intervenção | Desenvolver e implementar uma sessão de PAL baseada em casos que incentive a responsabilidade pelo aprendizado dos alunos, promova habilidades de ensino e economize a presença do corpo docente. | Concluíram o curso e a pesquisa de avaliação relacionada a ele 135 estudantes de Medicina. A satisfação do aluno foi alta, com uma pontuação geral de 4,6 em uma escala Likert de 5 pontos. Em comentários escritos, os alunos relataram que pequenos grupos com o mínimo envolvimento do corpo docente proporcionaram um ambiente de aprendizado seguro e uma oportunidade de liderar um grupo de colegas. De acordo com os discentes, a PAL é mais eficaz que as simulações tradicionais para aprendizagem. Os professores relataram que os alunos continuavam engajados e exigiam supervisão mínima. |
| Tamachi et al.13 | Estudo observa-cional. | Empregar a análise fenomenológica interpretativa para uma exploração aprofundada de como os estudantes de Medicina experimentam as sessões de PAL. | Os alunos relataram as sessões de ABP como um ambiente seguro e igualitário. Isso foi facilitado por relações estreitas com tutores, com quem eles compartilhavam um forte senso de camaradagem e propósito. Os tutores de colegas sentiram-se capazes de entender os alunos de maneira mais ampla no contexto sociocultural. Os participantes compararam com tutores mais seniores em contextos clínicos. |
| Anantharaman et al.14 | Estudo randomizado cruzado | Incorporar a PAL ao ensino de osteologia para os alunos de Medicina do primeiro ano e compará-la com os métodos didáticos tradicionais. | Maiores diferenças de grupo foram observadas no pré-teste em comparação com os escores médios do pós-teste, com o grupo ABP mostrando maiores escores médios para sessões de membros superiores e inferiores. Pontuações de pós-teste maiores em comparação com as pontuações do pré-teste para todas as sessões, independentemente do método utilizado. Pontuações mais altas nas pontuações do pré ou do pós-teste foram observadas no grupo PAL para cinco sessões. |
| Passeri et al.15 | Estudo intervencionista | Identificar se o uso do da IP no feedback da avaliação melhora a retenção de conceitos básicos em educação médica. | Os alunos que receberam feedback imediato apresentaram menor tendência a cometer os mesmos erros conceituais da primeira avaliação. A IP no feedback melhorou a retenção de conhecimentos básicos em estudantes de Medicina. |
| Taheri et al.16 | Estudo quase experimental | Comprar o efeito da PAL e das palestras sobre conhecimentos, atitudes e comportamentos dos participantes na prevenção do diabetes. | Ambos os métodos tiveram aumento no comportamento para prevenção do diabetes, como atividade física, controle de peso, aferição da pressão arterial, perfil lipídico de sangue, avaliação do risco de diabetes, aumento da ingestão de alimentos saudáveis e tabagismo. Não houve superioridade de um método em relação ao outro. |
| Versteeg et al.17 | Ensaio de coorte | Investigar como a AP (aprendizagem por pares) poderia otimizar a compreensão dos conceitos fisiológicos em relação à autoexplicação. | Ambos os métodos apresentaram maiores escores de transferência que o controle (p = 0,006), com tendência a maiores pontuações de transferência próximas para AP. Essas descobertas apoiam o AP como um método valioso para melhorar a compreensão de conceitos fisiológicos. Além disso, quando se compararam os efeitos da AP interativo com a SE , estabeleceram-se novos insights que complementam as teorias educacionais em atividades de aprendizagem ativa. |
| Widyahening et al.18 | Estudo randomizado cruzado | Avaliar o ensino de tutores próximos de habilidades críticas de avaliação para estudantes de Medicina como um aspecto da medicina baseada em evidências. | Não houve diferença nos testes de avaliação entre o grupo que recebeu tutores próximos e tutores seniores. |
DISCUSSÃO
Na presente revisão da literatura, surgiu o conceito de “congruência social”, definido como uma disposição para o envolvimento com os alunos de maneira autêntica, teoricamente ligado à aprendizagem baseada em pares na educação médica5.
Um estudo do tipo ensaio clínico randomizado comparou o ensino em pares quando realizado por tutores próximos (geralmente médicos recém-formados) e tutores seniores. Como resultado, as pontuações sobre conhecimento, habilidades, atitudes e confiança em relação às habilidades foram semelhantes quando comparadas18.
A proximidade com o tutor (em vários aspectos) pode render aos estudantes uma experiência de aprendizagem com alguém de nível cognitivo muito semelhante, que experimenta dificuldades idênticas e compartilha os mesmos conhecimentos em relação a determinada área19. Entre as dificuldades apontadas na implementação da metodologia, podemos citar a falta de professores capacitados para atender ao nível de complexidade envolvida no ensino. Porém, a principal vantagem no uso da interação entre pares é o maior envolvimento com os temas ministrados, além do aprofundamento mais intenso na saúde baseada em evidências5.
A autoavaliação imposta aos estudantes, quando eram facilitados por alunos de anos superiores, permitia níveis significativamente maiores de reflexão sobre a definição inicial de metas, além de consequente alcance mais eficaz de objetivos inicialmente traçados. Por sua vez, a ausência de um facilitador nessas tarefas resultou em uma acentuada redução na reflexão e indefinição de metas a serem atingidas, tornando a aprendizagem sem definição estabelecida7.
Quanto ao ensino recíproco em pares (quando alunos do mesmo ano formam duplas que ensinam mutuamente determinado tema), um dos estudos, que utilizou como cenário o ensino da anatomia, revelou que os estudantes que ensinaram aos pares e serviram como alunos posteriormente tiveram melhor desempenho quando avaliados por uma coorte em relação aos anos anteriores (em que não houve utilização do método), e um desempenho ainda melhor quando foram avaliados sobre o assunto que ministraram. Além da retenção do assunto específico, é provável que os alunos ganhem em autoestima e proficiência ao ensinarem5),(10.
Ressalta-se que a aprendizagem assistida por pares (PAL) não é empregada apenas no ensino superior, mas surge como recurso educacional para atividades de educação em saúde. Por exemplo, ao ser aplicada em ações educativas para um grupo de pessoas com diabetes mellitus, a PAL mostrou-se eficiente em desenvolver o autocuidado, posto que os escores médios de conhecimento, atitude e comportamento (como atividade física, perda de peso, mensuração de pressão arterial, determinação de lipídios no sangue, determinação do risco de diabetes, uso de dieta saudável) tanto no grupo de pares quanto nos grupos de profissionais aumentaram significativamente após a intervenção educacional, demonstrando melhoria do nível de conscientização dos participantes16.
De fato, uma revisão sistemática enfatiza que os métodos que usam pares no processo de ensino-aprendizagem fornecem uma experiência extremamente proveitosa de aprendizado, com a oportunidade de revisar os conhecimentos e as habilidades adquiridos para aplicação na prática e refletir sobre eles11. Tutores e tutorados podem se beneficiar da implementação dessa metodologia no currículo ou até mesmo de forma extracurricular. No que concerne ao aprendizado interativo, em que se utilizaram discussões e feedback´s imediatos entre pares, houve benefícios entre os alunos que adotaram o aprendizado com interação entre pares quando comparados ao grupo que fazia autorreflexão, no que diz respeito a cognições e discussões, o que estimula de forma direta a compreensão e aprendizagem mais profundas17.
Corroborando os resultados anteriormente apresentados, uma comparação entre estudantes que usaram aprendizagem autodirigida e assistida por pares e aqueles treinados por especialistas, do mesmo período da graduação, no desempenho prático do exame físico, houve uma diferença significante no primeiro grupo. Como explicação, os autores ressaltam que não é possível identificar quais as razões para os expressivos desempenhos superiores. Especulam que um dos fatores que podem estar relacionados aos resultados apresentados é o senso de competitividade gerado pelos alunos9.
É preciso ressaltar que a IP pode aperfeiçoar o feedback após avaliações acadêmicas, quando se pareiam alunos e professor. Um estudo brasileiro observou retenção do conhecimento científico básico (farmacologia, fisiologia e anatomia aplicada) ao comparar um grupo que recebeu um feedback imediato após um exame utilizando o método de pares com outro grupo que teve um feedback com o professor que aplicou o exame. Os alunos que receberam feedback de avaliação entre pares obtiveram como vantagem a possibilidade de discutir com seus semelhantes as dificuldades pessoais, que são idênticas muito provavelmente por conta do nível similar de cognição. Esses alunos apresentaram o maior número de respostas corretas assimiladas e menor assimilação de respostas erradas. Ademais, os alunos que receberam feedback imediato apresentaram menor tendência a cometer os mesmos erros conceituais de avaliações prévias15.
Embora existam muitos estudos que analisaram os efeitos pós-intervenção da PAL nos resultados dos exames, evidências de sua influência na preparação dos alunos para as sessões de ensino e aprendizagem são escassas. Porém, há estudos que mostram um maior nível de preparo do aluno nos testes realizados antes de sessões com ensino em pares do que nos métodos tradicionais, refletindo uma maior autonomia quando a aula segue essa metodologia ativa, apesar de não haver grandes diferenças nos escores pós-testes em relação à metodologia tradicional18.
Diante do exposto, é provável que a IP não afete positivamente os resultados dos testes de avaliações após as sessões tutoriais. Contudo, estudos sobre como essa metodologia pode influenciar no preparo do aluno antes das sessões de pareamento são escassos. Além disso, não houve uma evidência definitiva de que um método fosse superior ao outro em satisfação ou aprendizagem. Quando se compararam os grupos antes e depois das sessões de aulas de osteologia, do primeiro ano de Medicina, não se observaram diferenças entre os escores médios de avaliações feitas após aulas tradicionais e as que usavam IP. O diferencial observado estava no nível de preparo dos alunos antes das aulas14.
A implementação da IP requer relativamente poucos recursos humanos e financeiros, de modo que seu método pode ser reproduzido em vários locais diferentes. Demonstra ser eficiente em substituir métodos tradicionais para orientação de doentes crônicos, à medida que pares próximos trocam experiências e informações de maneira mais informal. O ambiente onde o pareamento acontece se torna mais informal, convidativo, equalitário e sem a cobrança ou o constrangimento por não ter o mesmo nível de experiência e desenvoltura que um staff16.
Algumas limitações desta revisão devem ser consideradas: a restrição do período de abrangência dos dados e a inclusão de artigos disponíveis apenas nos idiomas inglês, português e espanhol. A pesquisa restrita a algumas bases de dados pode ter ocultado estudos disponíveis em bases não consultadas, e, apesar da preocupação em explorar bases diversificadas, a escolha pode ter direcionado os resultados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente revisão possibilitou a construção de uma síntese de conhecimento científico acerca da temática IP. A metodologia da IP abrange princípios conhecidos por sua humanidade e acessibilidade, e demonstra um potencial significativo em desenvolver o processo de autorreflexão e autoconhecimento em diferentes estágios na formação curricular.
Observou-se na literatura a ênfase de que os tutores podem ser tão eficazes e até mais benquistos que professores, especialmente quando o cenário envolve possibilidade de erros com consequências maiores, como enfermarias. Isso ocorre porque, quanto mais próximo for seu nível acadêmico dos alunos, mais eles compartilharão características cognitivas, sociodemográficas e desenvolvimento de empatia.
A informalidade nas relações entre tutores e tutoreados é a chave para criar um ambiente ideal para aprendizagem sem grandes cobranças. A implementação da IP pode beneficiar desde áreas básicas de conhecimento até estágios profissionais, mas os relatos de sua utilização aqui no Brasil são bem escassos.
