INTRODUÇÃO

A tendência dos cenários de ensino em saúde nas escolas médicas é empregar o uso de metodologias ativas (MA)^1),(2. As MA caracterizam-se por diversas ferramentas que permitem ao estudante desenvolver autonomia e uma postura crítico-reflexiva, que o leva a ser capaz de transformar o seu entorno³, desafiando o professor a assumir a condição de tutor e o estudante a ser protagonista na sua formação, modificando a prática da transmissão do conhecimento de forma vertical^1),(2.

As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de Medicina criadas em 2001 e reformuladas em 2014 reforçam o uso de MA, prevendo a formação de um profissional generalista, resolutivo e que saiba atuar em três competências: atenção integral à saúde, educação em saúde e gestão em saúde⁴. Para isso, o suporte tecnológico é elemento-chave para aproximar os estudantes de sua futura profissão⁵.

A simulação realística (SR), ferramenta de MA, teve início com simuladores de avião para treino de pilotos, quando, em 1929, reproduziram-se as sensações do voo². Em 1960, Ausmund Laerdal desenvolveu um manequim na saúde para treino de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) ^(1),(2.

O objetivo da SR é recriar o mundo real² em uma situação da prática do estudante, a qual deve ser encarada com realismo, em um ambiente seguro que permite ao discente cometer erros⁶, de modo a preservar a segurança do paciente e evitar possíveis danos². A SR possibilita também o treino de situações raras da prática diária, mas nem por isso menos importantes⁷.

A SR pode ser de baixa, média ou alta complexidade⁸ do ponto de vista estrutural, desde o tamanho até o mobiliário e equipamentos, e/ou do ponto de vista das competências a serem alcançadas, fazendo referência aos comportamentos e às ações⁸. Quando se utilizam manequins de alta fidelidade, eles se assemelham a uma pessoa e interagem⁸, sendo possível observar as ações positivas ou negativas tomadas pelos estudantes², aperfeiçoar o controle do estresse emocional⁹ e aprimorar a autoconfiança e a satisfação⁶, amadurecendo o estudante nas esferas de conhecimento, habilidade e atitude que serão aperfeiçoadas quanto mais forem praticadas. A SR Proporciona engajamento, criatividade e envolvimento para aprender¹.

No Brasil, o uso da SR na graduação ainda é relativamente recente, tanto pelo alto investimento a ser aplicado⁸⁾ quanto pelo treinamento docente⁹, que requer preparo diferenciado⁶, a depender do objetivo a ser alcançado⁹.

O Centro de Simulação da universidade deste estudo conta com ambientes que fornecem configuração real da prática, como instrumentais, materiais de insumo e robôs divididos nos níveis de fidelidade. A temática escolhida foi a RCP, situação incomum no cotidiano da maioria dos trabalhadores da saúde, mas que, quando ocorre, precisa ser atendida imediatamente e com qualidade, pois a vida da vítima é dependente desse atendimento e os maiores níveis de autoconfiança do profissional são decisivos para uma intervenção satisfatória¹⁰.

A avaliação do estudante ao usar MA deve ser diferenciada, para que ele possa compreender seus pontos de melhoria³, devendo ser um processo formativo e somativo⁴.

Avaliar o quanto o estudante aprendeu com a MA ainda é desafio emblemático. A Escala de Satisfação de Estudantes e Autoconfiança na Aprendizagem (ESEAA), criada em 2003, pela National League for Nursing, nos Estados Unidos, mensura, a partir do próprio estudante, o quão o aprendizado foi significativo, tendo como objetivo identificar o quanto os estudantes estão satisfeitos com a SR e o quanto se sentem autoconfiantes com o conteúdo estudado na ocasião.

A satisfação é uma resposta favorável à expectativa ou vivência do estudante⁶, que melhora o seu desempenho e sua formação profissional¹⁰, e a autoconfiança é obtida quando há uma percepção positiva de si mesmo, classificando-se capaz de realizar algo⁶. Esses aspectos também refletem a qualidade da experiência vivenciada⁶.

Considerando a magnitude do processo de ensino e aprendizagem, em que ensinar é uma ação complexa que requer mobilização de vários aspectos, como organização do ambiente e da atividade, definição de objetivos e busca pelo conhecimento prévio do assunto⁵, além de atitudes de diálogo, respeito, apreensão da realidade, reflexão sobre a prática e aceitação do novo, como recorda Paulo Freire¹¹, trocar experiências no âmbito da SR pode ser um aprendizado benéfico para conscientizar o estudante da responsabilidade de ensinar e aprender, com seu modo particular ao abordar o colega, já que, ao ensinar, o discente reforça o conhecimento prévio e faz a repetição da prática¹². Portanto, a perpetuação do saber seria benéfica entre estudantes de Medicina de diferentes semestres?

Desse modo, os objetivos deste estudo foram demonstrar a aplicabilidade da SR de alta complexidade entre estudantes de Medicina e comparar os índices de satisfação e autoconfiança deles em relação à SR, especificamente em RCP, antes e depois da intervenção de aprendizagem.

MÉTODOS

Na intenção de avaliar a aplicabilidade da SR em relação à satisfação e autoconfiança em estudantes, perguntou-se se essa relação teria ocorrido ou teria sido a mesma se não houvesse a SR. Para isso foi necessário isolar esse efeito e observar esses mesmos indicadores em um grupo semelhante que não se beneficiou da SR.

Nesse sentido, a abordagem quase experimental surge como alternativa natural e permite avançar no que se refere à identificação das reais contribuições da SR em relação à satisfação e autoconfiança do estudante.

A pesquisa foi desenvolvida em setembro e outubro de 2020, na cidade de Piracicaba, no interior de São Paulo, com estudantes do curso de Medicina. O curso teve início em agosto de 2018 e, na capital de São Paulo (local de origem), existe há 12 anos. A duração do curso é de 12 semestres.

RESULTADOS

Dos 220 estudantes, participaram do estudo 86 discentes, distribuídos nos grupos A e B, nas etapas 2 e 3. Dessa forma, nas etapas 2 e 3 do grupo A, participaram 45 estudantes (31,46%) e 33 (23%), respectivamente. O grupo B na etapa 3 foi constituído por 41 (53,24%) estudantes.

A etapa 2 ocorreu em 12 datas diferentes, e a etapa 3, em 4 datas diferentes, no período de dois meses, de acordo com a disponibilidade dos estudantes. O tempo médio de duração da etapa 2 foi de 35 minutos, e da etapa 3, de 20 minutos.

O grupo A composto por 45 estudantes foi representado por 68,9 do sexo feminino, com predomínio de 80% com idade de 17 a 22 anos e ano de ingresso em 2018 e 2019, respectivamente 40% e 60%.

Referente ao questionário de caracterização da população do estudo e sobre o conhecimento prévio dos estudantes na temática RCP e segurança em um atendimento, 73,3% já haviam realizado um treinamento ou curso, 66,7% afirmaram que estavam aptos a realizar o atendimento, 4,4% já haviam colaborado em um atendimento e 2,2% tiveram experiência em realizar um atendimento de RCP.

Os estudantes que referiram ter realizado treinamento ou curso consideraram a aula prática que tiveram no primeiro semestre.

Na resposta sobre a aptidão para realizar um atendimento de RCP, 33,3% não se consideram aptos, mesmo não sendo essa uma temática nova.

A respeito da experiência de ter colaborado em um atendimento de RCP ou participado dele, em relato informal à pesquisadora, uma estudante comentou que a experiência de vivenciar um atendimento em ambiente hospitalar não foi agradável, que a situação envolveu diversas pessoas e foi altamente tensa.

A Tabela 1 descreve os dados obtidos da ESEAA preenchida ao término do debriefing da etapa 2 - as letras S e AC referem-se, respectivamente, à satisfação e autoconfiança, numeradas de acordo com a ordem em que a pergunta aparece na escala original.

Sobre as médias, observa-se que o item 3 da satisfação ficou com a maior média, sendo “Eu gostei do modo como meu professor ensinou através da simulação” (4,89). Para a dimensão autoconfiança, o item 1, “Estou confiante de que domino o conteúdo da atividade de simulação que meu professor me apresentou”, ficou com a menor média (3,81).

Quando se avaliou o desvio padrão para a satisfação, o menor valor foi na questão 3, “Eu gostei do modo como meu professor ensinou através da simulação” (0,319), e o maior desvio padrão foi na questão 2, “A simulação forneceu-me uma variedade de materiais didáticos e atividades para promover a minha aprendizagem do currículo médico-cirúrgico” (0,632). Os dados apontam uma boa análise em relação à condução do professor, mas maior desvio sobre a variedade de materiais didáticos e atividades.

Em relação à autoconfiança, o menor desvio padrão foi na questão 4, “O meu professor utilizou recursos úteis para ensinar a simulação” (0,422), e o maior desvio padrão foi na questão 8, “É responsabilidade do professor dizer-me o que eu preciso aprender na temática desenvolvida na simulação durante a aula” (0,849). No item 8, a responsabilidade atribuída àquele que conduz o que o estudante deve aprender pode indicar que, para alguns, esse processo permeia o ensino do professor, mas não é ele o primeiro responsável pelo aprendizado. Isso impulsiona a autonomia e o protagonismo do estudante que devem ser aprimorados pelo professor. Já para outros estudantes, o direcionamento do ensino ainda parece ser direcionado pelo professor.

Na análise da consistência interna do instrumento, o resultado do alfa de Cronbach da etapa 2 foi 0,801, evidenciando que não há necessidade de aperfeiçoamento nos 13 itens, sendo considerado de alta confiabilidade.

Para a etapa 3, dos 45 estudantes, 12 não compareceram. Entre as justificativas, destacaram-se as seguintes: não poder comparecer na data e no horário combinados, e sentir-se inseguro para ensinar o outro colega.

Na Tabela 2, constam os dados obtidos da ESEAA preenchida ao término da etapa 3 - as letras S e AC referem-se, respectivamente, à satisfação e autoconfiança, numeradas de acordo com a ordem em que a pergunta aparece na escala original.

Observa-se, quanto às médias, que o item 1 da satisfação com a aprendizagem - “Os métodos de ensino utilizados nesta simulação foram úteis e eficazes” - ficou com a maior média (4,91). Para a dimensão autoconfiança na aprendizagem, o item 8 - “É responsabilidade do professor dizer-me o que eu preciso aprender na temática desenvolvida na simulação durante a aula” - ficou com a menor média (4,24).

Quando se avaliou o desvio padrão para a satisfação com a aprendizagem, o menor valor foi no item 1, “Os métodos de ensino utilizados nesta simulação foram úteis e eficazes” (0,292), e o maior desvio padrão foi no item 3, “Eu gostei do modo como meu professor ensinou através da simulação” (0,663). É interessante que o estudante está no papel de professor, perpetuando o conhecimento, e esse dado pode indicar uma melhoria nesse papel. Para se prepararem e auxiliarem o colega, uma estudante produziu slides e dois estudantes elaboraram roteiros com os passos de atendimento da RCP.

Em relação à autoconfiança, o menor desvio padrão foi na questão 3, “Estou confiante de que estou desenvolvendo habilidades e obtendo os conhecimentos necessários a partir desta simulação para executar os procedimentos necessários em ambiente clínico” (0,467), e o maior desvio padrão foi na questão 8, “É responsabilidade do professor dizer-me o que eu preciso aprender na temática desenvolvida na simulação durante a aula” (0,849). O menor desvio indica elevado nível de autoconfiança na atividade proposta, e mais uma vez o maior desvio em relação ao papel do professor destaca a autonomia e corresponsabilidade para aprender.

Na análise da consistência interna do instrumento, o resultado do alfa de Cronbach da etapa 3 foi de 0,803, evidenciando que não há necessidade de aperfeiçoamento nos 13 itens. Os valores da correlação variaram de 0,77 a 0,82, considerada alta.

A comparação entre os resultados das duas etapas está demostrada na Tabela 3.

Os dados mostram que houve diferença significativa entre as etapas 2 e 3 quanto à satisfação com a aprendizagem na categoria “concordo” (P = 0,002). Porém não houve diferença estatística para as demais.

Para a percepção de autoconfiança na aprendizagem, os dados mostram associação significativa para as categorias “nem concordo e nem discordo” (P = 0,006) e “concordo fortemente” (P = 0,0010) com as etapas do estudo (para essas categorias há dependência estatística das etapas).

Em todos os itens, a percepção média ficou entre 3,81 e 4,91. Esse resultado indica que há concordância entre os participantes para os itens de satisfação e autoconfiança na aprendizagem em ambas as etapas, evidenciando que, nas duas etapas, aparecem percepções positivas.

Na comparação das respostas da etapa 2 com a etapa 3, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney descritos na Tabela 4, e se obteve diferença significativa para as respostas:

S3: Eu gostei do modo como meu professor ensinou através da simulação

AC1: Estou confiante de que domino o conteúdo da atividade de simulação que meu professor me apresentou

AC7: Eu sei como usar atividades de simulação para aprender habilidades

Quando se avaliou o questionário pós-execução do ensino presencial, obtiveram-se as respostas apresentadas na Tabela 5.

A Tabela 5 revela que 91% dos estudantes se prepararam, e o material utilizado no primeiro semestre, quando tiveram a aula de RCP, foi o mais consultado. A maioria utilizou mais de uma ferramenta. Em relação a se sentir preparado com seu estudo, 9% não concordaram.

Todos consideraram que perpetuar o aprendizado a outros estudantes ajuda a fixar o aprendizado e que essa ferramenta é relevante em sua formação.

Quanto à técnica de RCP, 6% não se consideraram aptos para um atendimento, mesmo tendo participado deste estudo.

DISCUSSÃO

Em relação à RCP, 66,7% dos estudantes consideram-se capazes de realizar um atendimento. Em estudo sobre a retenção de habilidades de RCP com estudantes de Medicina¹⁷, em que as habilidades foram checadas após um curso e depois de seis meses, a retenção obteve valor reduzido no segundo momento. Considerando um intervalo de tempo entre ter aprendido as habilidades na aula curricular no primeiro semestre e participar neste estudo de aproximadamente um ano, o número de estudantes que se sentem capacitados também é pequeno. Isso robustece a importância de retomar a temática sobre RCP e outras importantes ao longo da formação.

Em estudo utilizando a ESEAA com 38 estudantes de Enfermagem¹⁸, quando ela foi aplicada após dois cenários distintos, comparando com os dados deste estudo na etapa 3 com 33 estudantes, obtiveram-se os seguintes resultados: 89% concordaram ou concordaram fortemente que a simulação foi útil e eficaz versus 100% deste estudo; 92% gostaram do modo como o professor ensinou por meio da simulação versus 100% deste estudo; 82% sentiram-se confiantes de que dominavam o conteúdo versus 94% deste estudo; e 87% estavam confiantes no desenvolvimento da habilidade a partir da simulação versus 100% deste estudo. Considerando níveis satisfatórios superiores a 80%, ambos os estudos demonstram boa experiência na simulação, na atuação do professor, com a autoconfiança e no desenvolvimento de habilidades.

Ainda baseado nesse estudo¹⁸, destacou-se o seguinte resultado: 27 estudantes (71%) referiram que é responsabilidade do professor dizer o que eles precisam aprender na simulação. Neste estudo, 85% dos estudantes concordaram com essa afirmação na etapa 2 e 89% na etapa 3. Na SR, uma das participações do professor consiste em elaborar o cenário e o(s) objetivo(s) de aprendizagem¹⁹. Um bom cenário considera a complexidade abordando aspectos cognitivos, psicomotores e afetivos¹⁹.

Na etapa 3, a resposta sobre a responsabilidade de o professor dizer o que o estudante precisa aprender na atividade de simulação obteve maior desvio padrão. Esse dado reforça que a aprendizagem necessita ser significativa, sendo o estudante corresponsável pelo próprio aprendizado¹⁹. O professor deve criar e estimular o ambiente educativo¹⁸, e ser motivador¹⁹, sendo a SR ferramenta de auxílio²⁰.

A aprendizagem transcorre pela relação entre estudantes e entre professor e estudante. Por tratar-se de uma relação de afeto, isso enaltece o interesse por aprender, interpretando afeto como ação de dar atenção e disponibilizar-se para dúvidas²¹.

O professor deverá desenvolver no estudante a imaginação, criatividade, cooperação, respeito e solidariedade. Aproveitando as experiências dos estudantes, o professor poderá contribuir para que os mesmos tenham uma interação com seus colegas e a partir dessa interação serão capazes de expressar suas opiniões de forma natural¹¹.

Nas duas etapas deste estudo e naquele realizado com estudantes de Enfermagem¹⁸, os discentes ficaram satisfeitos com a aprendizagem e confiantes com a simulação. A SR desencadeia raciocínio crítico e reflexivo, almeja o desenvolvimento de diversas competências²² e pode ser considerada multifatorial ao englobar tomadas de decisão²² que permitem analisar a própria conduta¹⁵.

Na comparação entre as etapas 2 e 3, em que avaliaram-se as respostas com diferença significativa, a resposta S3 ressalta a importância do professor, no papel de condutor, ao aplicar uma atividade de MA; a resposta AC1 evidencia que o conteúdo foi aprendido a partir da atividade proposta; e a resposta AC7 demonstra que a simulação é uma boa ferramenta de aprendizagem para habilidades.

Considerando a autoconfiança, a simulação minimiza sentimentos de medo e ansiedade perante a futura profissão e pode interferir no desempenho da assistência prestada ao paciente¹⁸. Trata-se dos objetivos da formação geral que foram aprimorados neste estudo.

No questionamento referente à perpetuação do aprendizado aos demais colegas e se isso ajuda a fixar o aprendizado, e sobre a relevância desse aspecto para a formação, os estudantes foram unânimes em concordar que sim. A estratégia é ativa e dinâmica, e considera o conhecimento prévio²². A troca de experiências desenvolve autonomia e autoconfiança, o que torna a aprendizagem autêntica e significativa²².

Essa importante relação entre o aprender e ensinar e a necessidade de encontrar caminhos para que isso se efetive é lembrado por Paulo Freire¹¹: “Quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprender. Ensinar inexiste sem aprender e vice-versa”.

A utilização de pacientes simulados reproduz a alta fidelidade psicológica por meio da interação mais realista¹⁵, como na etapa 3. Em relato informal, mesmo sem se conhecerem, um colega ensinar é diferente do professor, sendo mais livre, inclusive pela linguagem, o que aumenta a liberdade para dúvidas.

As respostas do questionário pós-execução do ensino presencial evidenciam que 9% dos estudantes não se prepararam para a etapa 3 e 9% não se sentiam preparados para estar com seus colegas. Ainda assim, é válido manter o estímulo ao estudante, para que ele possa, em outras possibilidades de interação, desenvolver-se e construir conhecimento²⁰.

Apesar da participação nas duas etapas, dois estudantes se autorreferenciaram como não aptos para realizar um atendimento de RCP. Mesmo com os benefícios da simulação como ferramenta de aprendizagem, nem todas as pessoas aprendem da mesma forma^20),(22. Duas possíveis justificativas são dificuldade para enxergar a SR com veracidade e não como faz de conta do manequim ou do cenário e utilizar a ferramenta associando-a a avaliações que geram sentimentos de pressão e preocupação⁷.

CONCLUSÃO

Este estudo permitiu ressaltar a importância da SR como ferramenta de MA eficaz que desenvolve o aprendizado, podendo ser utilizada em todos os períodos da graduação. A ESEAA auxilia a mensurar a satisfação e autoconfiança, e aponta a qualidade do cenário e a atuação do professor, sendo útil para aperfeiçoamento docente.

Mediante a proposta de perpetuar o saber, os estudantes concordaram com essa prática e ressaltaram que ela auxilia a fixar o aprendizado, sendo importante na formação. O intervalo entre as etapas 2 e 3 foi considerado adequado, levando em conta o fato de a temática não ser um assunto novo para os estudantes do grupo A, tendo havido contato na etapa 2 e intervalo de 20 dias para a etapa 3.

Portanto, a perpetuação do saber entre estudantes de diferentes semestres pode ser empregada como ferramenta de MA no contexto da SR dentro dos componentes curriculares, de modo a construir um ambiente de aprendizagem e permitir que esse ciclo se aperfeiçoe entre os estudantes e docentes.

Para pesquisas futuras, seria interessante que esse caminhar metodológico fosse utilizado ao longo de toda formação e acompanhado por equipe capacitada, a fim de observar os desafios e benefícios e incluí-lo em outros cursos da saúde.