INTRODUÇÃO

Inadequações na formação do profissional médico, no que concerne a um atendimento humanizado e às necessidades de saúde da população, há muito vêm sendo discutidas¹. O modelo de formação médica no Brasil foi influenciado pelas recomendações propostas por Abraham Flexner em seu relatório publicado nos Estados Unidos, no início do século XX^2),(3, que imprimiu na formação características mecanicistas, biologicistas, individualizantes e de especialização da medicina⁴. No entanto, reconhece-se que, para prestar uma atenção integral, o profissional médico necessita compreender melhor os determinantes do processo saúde-doença, para além dos aspectos biológicos de adoecimento das pessoas. É imprescindível também que sejam considerados os contextos social e psicológico dos usuários e da população, ou seja, é fundamental que haja uma ampliação do olhar⁵, o que demanda mudanças na formação médica.

Na tentativa de propor mudanças na formação médica vigente, diferentes entidades internacionais elaboraram recomendações, sendo algumas delas: Associação das Faculdades Médicas Americanas (1981) com o Painel para a Formação Geral do Médico e Preparação para a Faculdade de Medicina; Federação Mundial para Educação Médica (1988) com a Declaração de Edimburgo; e Fundação Robert-Wook Johnson. Em comum, todos os documentos reforçam a importância da inserção de aspectos de promoção e prevenção, da integração comunitária e da ampliação do ambiente de prática para além do hospital, com a inserção dos estudantes nos sistemas de saúde locais^6)-(8.

Na perspectiva de alcance do objetivo “Saúde para Todos no Ano 2000”, a Organização Mundial da Saúde (OMS) identificou a atenção primária à saúde (APS) como estratégia central para a organização dos sistemas de saúde e recomendou que boa parte da graduação médica ocorra inserida no sistema de saúde e, portanto, tenha também a APS como cenário de práticas⁶.

No Brasil, desde a década de 1980, alguns projetos e programas foram organizados visando mudanças na formação médica, como o Projeto Integração Docente Assistencial (IDA), o Programa de Melhoria e Expansão do Ensino Médico (Promed), o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), o Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde (PET-Saúde), entre outros. Todas essas iniciativas tiveram como eixo comum a reestruturação do currículo dos cursos de Medicina nas escolas em que foram desenvolvidas, com vistas à superação do modelo biomédico e à inserção dos estudantes em novos cenários de práticas³.

Essas estratégias tiveram também a capacidade de influenciar, no cenário nacional, a publicação de novas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de Medicina, a primeira publicada em 2001, e a segunda, em 2014. As diretrizes propõem a reformulação dos currículos, incluindo novos cenários de práticas e outras estratégias como as metodologias ativas de ensino-aprendizagem para gerar de fato uma mudança no perfil dos médicos egressos³.

Gomes et al.⁹ defendem a necessária mudança na formação médica e reconhecem a importância de diretrizes curriculares que apontem para essa direção. Embora esse cenário venha se alterando paulatinamente no século XXI, os autores alertam para o risco de que as mudanças atinjam apenas questões metodológicas, permanecendo ainda dúvidas sobre os melhores modos para viabilizar a inserção de forma exitosa na APS.

Considerando o exposto, bem como a publicação de nova DCN em 2014, este estudo de revisão de literatura foi realizado com os objetivos de analisar como ocorre a inserção dos acadêmicos de Medicina na APS durante a graduação e verificar a percepção dos diferentes atores envolvidos sobre esse processo.

MÉTODO

Para o levantamento de dados, adotou-se como ferramenta a scoping review ou scoping study, abordagem cada vez mais utilizada para analisar evidências de pesquisa em saúde. Essa modalidade de revisão de literatura, proposta pelas pesquisadoras Hilary Arksey e Lisa O’Malley¹⁰ em 2005, permite examinar a extensão, o alcance e a natureza da atividade de pesquisa, resumir e divulgar resultados de estudos, e identificar as lacunas de pesquisa na literatura existente. Este estudo adotou as seguintes etapas: 1. identificação da questão da pesquisa; 2. identificação dos estudos relevantes; 3. seleção dos estudos; 4. mapeamento dos dados; 5. confrontação, resumo e relato dos resultados.

O problema que norteou o desenvolvimento desta pesquisa foi a necessidade de conhecer o que há na literatura sobre a formação médica no que se relaciona à inserção de estudantes na APS, o que motivou a implantação do cenário de prática da APS, as percepções docentes e discentes e os desafios para a mudança na estrutura curricular. Dessa forma, definiu-se a seguinte pergunta de pesquisa:

Para o estudo, utilizaram-se como critérios de inclusão artigos originais que apresentavam resumo de livre acesso nos idiomas português, inglês e/ou espanhol, e publicados no período de 2001 a 2020, tendo em vista que a primeira DCN foi publicada em 2001. Excluíram-se da pesquisa livros ou capítulos, monografias, teses, dissertações, documentos oficiais e estudos do tipo revisão, além de artigos que não retratassem a formação em universidades brasileiras.

A busca bibliográfica foi realizada nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline). Utilizou-se o site da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) para pesquisa na base de dados Lilacs e o PubMed para a base de dados do Medline.

Foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): atenção primária à saúde; educação de graduação em Medicina; educação médica; currículo; primary health care; education, medical, undergraduate; education, medicine; curriculum.

Para a busca nas bases de dados, os descritores foram agregados utilizando o operador booleano and da seguinte forma: “atenção primária à saúde” e “educação de graduação em medicina”; “primary health care” and “education, medical, undergraduate”, “atenção primária à saúde” e currículo e médico e “primary health care” and medicine and curriculum. A busca ocorreu durante o mês de novembro de 2020.

Realizou-se a seleção dos estudos a partir de uma análise de dois juízes (o examinador padrão é o autor principal do estudo, e o examinador I, o segundo autor do estudo), de acordo com a pergunta norteadora e os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. Todos os estudos encontrados a partir da pesquisa utilizando os descritores foram, inicialmente, avaliados pelo examinador padrão por meio da análise de títulos e resumos.

A Figura 1 apresenta o percurso metodológico, detalhando os resultados da busca por descritores e por bases de dados, bem como os resultados da seleção dos artigos integrantes do estudo, a partir da análise dos juízes.

Fonte: Elaborada pelas autoras.

Figura 1 Percurso metodológico para seleção dos artigos integrantes da scoping review 

RESULTADOS

O mapeamento de dados dos estudos foi realizado, e as informações extraídas compuseram três grupos de análise, sendo o primeiro: as referências do artigo, com local e ano de publicação, título do artigo, autores, local de publicação, objetivos e metodologia. O segundo grupo de análise contemplou a formação médica para a APS, e o terceiro, a percepção dos diferentes atores envolvidos sobre a inserção nos estágios de APS. Em seguida, confrontaram-se e discutiram-se os resultados e as conclusões para uma análise mais aprofundada dos estudos selecionados.

A formação médica para atenção primária à saúde

Para avaliar a formação para APS, analisaram-se os 17 artigos que trataram dessa temática.

Na apresentação do motivo impulsionador para a mudança curricular, 14 publicações apontaram as DCN, um mencionou o Promed, um referiu-se ao PET-saúde e um indicou as DCN e o PET-Saúde.

Entre os artigos analisados, em 12 há relatos de que os estudantes são inseridos nos estágios de APS já no primeiro semestre do curso. A distribuição dos semestres em que os estudantes são inseridos em estágios na APS está apresentada na Tabela 1.

Tabela 1 Semestres em que os estudantes são inseridos em estágios na APS 

	Semestre	%
Do primeiro ao oitavo período	8	47,1
Primeiro e segundo períodos	2	11,7
Terceiro e quarto períodos	2	11,7
Primeiro ou terceiro período	1	5,9
Do primeiro ao terceiro período	1	5,9
Primeiro e terceiro anos	1	5,9
Do segundo ao oitavo período	1	5,9
Não consta	1	5,9

Fonte: Elaborada pelas autoras.

Em 15 cursos, essa inserção ocorre na unidade básica de saúde (UBS), e um outro, além das UBS, inclui também serviços da atenção secundária e terciária, e, em um outro, não se menciona claramente o local de inserção. O tempo de duração dos estágios está demonstrado no Gráfico 1.

Fonte: Elaborado pelas autoras.

Gráfico 1 Tempo de duração da inserção dos acadêmicos no estágio em APS 

Por meio dos relatos nos artigos, constatou-se que, em apenas cinco cursos, há inserção em APS durante o internato; nos demais, não há registro sobre essa informação.

Em relação ao porquê da inserção dos alunos em estágios práticos em APS, várias justificativas aparecem, como formação generalista, formação crítica e reflexiva, atenção humanizada, cuidado baseado nas pessoas, nas famílias e na comunidade, trabalho em equipe, entre outras. O Quadro 2 apresenta detalhadamente as justificativas.

Quadro 2 Objetivos de aprendizagem discente com a inserção na APS nos artigos selecionados 

O que o curso espera quanto ao desenvolvimento discente com a inserção na APS?
• O discente deverá entrar em contato com a complexidade da prática centrada no sujeito, com a obrigação de trabalhar em equipe e rede, e fazer acompanhamento longitudinal. Esse tipo de inserção possibilitará que o estudante se aproprie de competências essenciais ao exercício da profissão.
• Ao final do curso, o aluno deverá ser capaz de realizar diagnóstico comunitário, efetuar consulta utilizando o método clínico centrado na pessoa, fazer abordagem familiar, trabalhar em equipe, reconhecer as dificuldades enfrentadas pelos usuários do sistema de saúde e propor ações para mitigá-las, e oferecer cuidado integral e humanístico, de modo a compreender o indivíduo nos contextos de vida, familiar, social e ambiental.
• O aluno deverá desenvolver e qualificar habilidades e atitudes médicas generalistas.
• Deverá desenvolver o preparo e as habilidades necessários para a resolução de problemas reais, atuar em equipes multidisciplinares, valorizar cada profissional da Estratégia Saúde da Família (ESF), desenvolver capacidade crítica e reflexiva, e promover assistência integral à população, com foco não somente na doença, mas também na saúde geral do ser humano.
• Esse tipo de inserção deverá privilegiar a formação de um médico generalista, com vivência de em todos os níveis de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS), porém com ênfase em saúde da família.
• Esse tipo de inserção deverá formar um médico que entenda o conceito ampliado de saúde e saiba acolher e estabelecer vínculos de responsabilização, na coordenação das ações necessárias para melhorar a qualidade de vida das pessoas, das famílias e da comunidade.
• Formar médicos com atuação generalista, humanística, crítica e reflexiva, capazes de atuar no processo saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, guardando coerência com o perfil epidemiológico da população, pautado em princípios éticos, de forma a promover a saúde integral do ser humano.
• Formar um médico generalista e mais adequado aos desafios da sociedade moderna.
• Fomentar nos graduandos a compreensão dos determinantes e das relações das doenças com o modo de vida e trabalho das pessoas, com o intuito de promover o cuidado baseado na saúde das pessoas, das famílias e da comunidade. Os discentes deverão compreender as dificuldades e possibilidades das práticas conjugadas em saúde, vivenciando o contexto real do SUS.
• Os discentes deverão identificar os problemas reais e atuar sobre eles, assumindo responsabilidades crescentes como agentes prestadores de cuidados compatíveis com seu grau de autonomia. Deve-se privilegiar a atuação integral e humanizada para a resolução dos problemas de saúde da população.
• Esse tipo de inserção deverá propiciar a interação entre a universidade, os serviços de saúde, a comunidade e o aluno de Medicina no cotidiano das USF; criar a oportunidade de o discente conhecer modelos de atenção à saúde de uma população e planejamento em saúde; possibilitar a observação do trabalho de uma equipe do Programa Saúde da Família (PSF) no domicílio e na comunidade, de modo que ele conheça a necessidade de saúde das pessoas; e sensibilizá-lo para o desenvolvimento de práticas educacionais e pedagógicas que facilitem o compartilhar de conhecimentos e informações.
• Possibilitar a compreensão do processo de construção do conhecimento da saúde coletiva correlacionando com a atuação dos profissionais no campo prático, e conceituar aspectos importantes do SUS e sua aplicabilidade na prática do estágio.
• Possibilitar uma formação crítica humanística e ética, e incorporar conhecimentos, habilidades e atitudes necessários para a construção da atuação médica centrada na pessoa e sensível às realidades do sistema de saúde.

Fonte: Elaborado pelas autoras.

DISCUSSÃO

Constatou-se, com a revisão realizada, a carência de estudos em nível nacional com metodologia mais robusta, em especial estudos controlados comparando inserção e não inserção na APS com desfechos da formação médica. Ou seja, a maioria dos estudos selecionados é composta de relatos de experiência, o que pode trazer fragilidade aos resultados apresentados, bem como limitar a compreensão sobre como está ocorrendo a inserção da APS como campo de prática nos diferentes cursos de graduação em Medicina no Brasil - questão eleita a ser respondida por esta scoping review. Como limitação do presente estudo, reconhece-se ainda a metodologia de revisão utilizada, por conta do viés de seleção que pode ocorrer nesse tipo de estudo.

Apesar de largamente difundida a importância de estratégias como o Promed e o PET-Saúde para a implementação de mudanças na formação médica, verificou-se que, na maioria dos estudos selecionados, há o reconhecimento das DCN como impulsionadoras das mudanças curriculares. Outro resultado que reforça esse achado se deve ao fato de a maioria dos artigos ter sido publicada entre 2015 e 2020, após a divulgação da segunda diretriz curricular.

De acordo com o artigo 29 das DCN³⁸, a estrutura do curso de Medicina deve

[...] VI - inserir o aluno nas redes de serviços de saúde, consideradas como espaço de aprendizagem, desde as séries iniciais e ao longo do curso de Graduação em Medicina [...].

VII - utilizar diferentes cenários de ensino-aprendizagem, em especial as unidades de saúde dos três níveis de atenção [...].

VIII - propiciar a interação ativa do aluno com usuários e profissionais de saúde, desde o início da sua formação [...].

Esses incisos influenciaram os currículos das escolas médicas.

Demarzo et al.³⁹ mencionam a importância das DCN para o ensino da APS na graduação em Medicina e recomendam um estágio que ocorra de forma longitudinal ao longo do curso, com um crescente de complexidade e cujas atividades devem ser incluídas desde o primeiro ano, o que corrobora os achados deste estudo.

O desenvolvimento dessas atividades já no início da graduação permite que os alunos possam se integrar precocemente ao cotidiano de uma comunidade, em seus diferentes contextos, e deparar-se com aspectos teórico-práticos com uma atividade a partir da experiência da integração entre ensino e serviço⁴⁰.

A inserção do estudante de Medicina nos cuidados de saúde primários deve ocorrer de forma integrada aos sistemas de saúde. Em uma pesquisa realizada com 108 escolas médicas brasileiras, ficou claro que elas também seguiam as orientações preconizadas pelas DCN e estabeleciam a integração ensino-serviço com pactuação da gestão local, visando à promoção da integração e interdisciplinaridade no desenvolvimento curricular e buscando mudanças em suas matrizes curriculares e metodologias⁴¹.

Um estudo realizado em 259 escolas de Medicina da Europa verificou que 81% delas também possuíam estágio em APS. Em outro estudo, um questionário aplicado em 40 escolas de Medicina da Europa identificou que 80% delas implantaram a exposição clínica oportuna já no primeiro ano, tal como identificado neste estudo, porém na Europa essa inserção ocorreu a partir do final do primeiro semestre e não no início do curso como observado. A variação do período de inserção foi de duas semanas a dois anos⁴², tempo inferior ao descrito nos artigos pesquisados. Em outra pesquisa, realizada em 28 escolas do Reino Unido, identificou-se que em 50% das escolas havia inserção em todos os cinco anos do curso e 25% em dois ou três anos⁴³, aspecto mais semelhante ao identificado neste artigo.

Bazak et al.⁴² relatam que a inserção na APS teria por objetivos diversos aspectos relacionados à prática médica, além da introdução das habilidades médicas como anamnese e exame físico. Um estudo envolvendo 28 escolas do Reino Unido que avaliou os documentos relacionados aos estágios em APS trouxe como objetivos da formação: habilidades de consulta e comunicação, trabalhar em equipe e desenvolvimento individual, diagnóstico e tratamento, promoção da saúde e prevenção de doenças⁴³. Outro estudo, também realizado no Reino Unido com estudantes de graduação, destacou que a integração entre teoria e prática, a motivação dos estudantes com relação aos objetivos da carreira, prática de habilidades e avaliação clínica, desenvolvimento da comunicação, habilidade de consulta, trabalhar com pacientes e entender o sistema de saúde são benefícios da inserção curricular oportuna⁴⁴. Esses objetivos são muito semelhantes aos encontrados nos artigos sistematizados no Quadro 2.

Educadores de Harvard elaboraram um conteúdo curricular para a formação em APS com as seguintes características: longitudinalidade, formação generalista, coordenação central do cuidado, habilidades de comunicação para construção de aliança terapêutica, conhecimento sobre condições agudas e crônicas, cuidados nas diferentes fases dos ciclos de vida, incluindo ações de promoção e prevenção, abordagem dos transtornos mentais mais prevalentes e de mudanças de hábitos de vida, cenários de práticas em ambulatórios do sistema de saúde, trabalho em equipe e determinantes em saúde⁴⁵. Todas essas características foram também relatadas nos estudos selecionados, exceto as ações relacionadas aos cuidados em saúde mental.

As DCN de 2014³⁸ apresentam todos os objetivos encontrados nesta revisão como objetivos de aprendizagem do estudante de Medicina, e alguns dos descritos fazem parte das características do perfil do egresso. Demarzo et al.³⁹ também trazem as habilidades e competências individuais, familiares e comunitárias como justificativa para formação na APS.

Verifica-se que os aspectos positivos que aparecem na avaliação docente são também percebidos pelos discentes, apesar de haver muito mais aspectos avaliados pelo segundo como positivos. Já em relação aos aspectos negativos, destaca-se a falta de formação docente e de infraestrutura das unidades, o que foi percebido tanto pelos estudantes como pelos docentes.

As DCN de 2014³⁸ trazem como aspectos importantes da formação médica todos os itens identificados como pontos positivos da formação médica mencionados por discentes e docentes, demonstrando o quanto o cenário da APS tem sido utilizado pelas instituições avaliadas com o objetivo de adequar a formação ao perfil esperado pelas DCN.

Um artigo que analisa a experiência de uma instituição pública brasileira destaca que os professores do internato não conhecem a APS e que os estudantes devem ser “especialistas”, corroborando alguns dos resultados negativos apontados por discentes e docentes dos estudos analisados⁴⁶. Essa percepção aparece como aspecto negativo, demonstrando que a formação dos docentes, sejam eles preceptores dos serviços ou docentes das instituições de ensino, é um dos problemas que precisam ser analisados na formação para APS.

Em uma pesquisa realizada nas faculdades de Medicina espanholas com estudantes do primeiro, terceiro e quinto anos, verificou-se que 87% dos discentes entendem que há justificativas suficientes para a aprendizagem teórico-prática de medicina e comunidade, que desenvolve uma função social imprescindível. No entanto, menos de 20% consideram que tenha prestígio semelhante a outras especialidades⁴⁷. Outro estudo realizado em Genova e Lausanne mostrou que a aprendizagem na APS tem uma influência positiva na imagem dos estudantes sobre o trabalho médico nesse nível⁴⁸. Estudantes de Atenas, que estiveram em estágio em atuação clínica da APS, avaliaram que houve melhora significativa nas habilidades clínicas, no exame físico e no interesse em especializar-se em APS⁴⁹. Resultados semelhantes na percepção dos discentes foram encontrados nos artigos desta revisão.

A participação dos estudantes na APS deve objetivar a criação de vínculos com a coletividade e ações a serem desenvolvidas sobre as demandas comunitárias identificadas pelos moradores e profissionais de saúde, como lidar com os usuários. Essa inserção deve promover benefícios à equipe e à comunidade, não prejudicando ou complicando o processo de trabalho já existente⁹. Observa-se que esses aspectos aparecem na análise dos discentes, mas principalmente na avaliação dos preceptores dos serviços, e isso significa que se trata ainda de um desafio a ser superado na integração ensino-serviço no Brasil.

CONCLUSÕES

Considerando a metodologia de revisão utilizada, sabe-se que o viés de seleção pode ocorrer. Outra limitação do estudo se deve ao fato de não terem sido analisados os graus de evidência dos trabalhos selecionados, e, considerando que a maioria destes era composta de relatos de experiência, isso pode trazer fragilidade aos resultados apresentados. Mais trabalhos com melhores níveis de evidência científica mostraram-se necessários.

Conforme discutido por diferentes grupos de estudiosos, bem como descrito em vários artigos, nacionais e internacionais, a formação em APS tem um papel importante na transformação da formação médica, principalmente na superação do modelo biomédico para um modelo em que a determinação social do processo saúde-doença e os contextos social, familiar e de trabalho das pessoas sejam inseridos no processo de cuidado e, consequentemente, no processo de formação dos graduandos em Medicina.

Pensar um médico com formação humanista, crítico e reflexivo, com habilidades e competências que lhe permitam atuar desde as ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, capaz de utilizar ferramentas de abordagens individual, familiar e comunitária, demanda a inserção dele em cenários de práticas, em que ocorra o contato mais próximo com o indivíduo e seu contexto. Esse cenário é, sem dúvida, a APS.

Quando se analisam os artigos selecionados, observa-se que muito já se caminhou na perspectiva de adequação curricular às DCN de 2014 e à formação que contemple as mudanças já mencionadas, mas há ainda muito que avançar, considerando que o número de escolas que aparecem no estudo é muito inferior ao total de escolas médicas brasileiras, fator limitante desta análise.

Quando se discute a percepção dos diferentes atores, observa-se que em sua maioria há um reconhecimento da importância da inserção oportuna na APS. A APS é um importante espaço de formação para o médico, e a integração ensino-serviço com aproximação da teoria com a prática tem, sem dúvida, papel importante na qualidade da formação. Porém, ainda há registro da falta de capacitação docente, estrutura física deficiente nas unidades de saúde, não integração do básico com o clínico, não valorização do SUS, além do olhar prioritário do estudante e de muitos docentes para a área especializada, e de uma estrutura curricular que predispõe à formação de especialistas.

Portanto, as DCN para o curso de Medicina representam um marco para a mudança do modelo hospitalocêntrico e biomédico da formação médica, e influenciam significativamente uma série de escolas médicas, mas ainda há muito o que avançar se quisermos realmente formar médicos com o perfil que o Brasil e as lideranças, nacionais e internacionais, entendem como necessário.

A elaboração de estratégias para melhorar a integração ensino-serviço, no que tange a convênios mais bem estabelecidos entre instituições de ensino e secretarias de saúde, e a criação de ferramentas para qualificar os docentes para ensino na APS parecem passos importantes a serem estabelecidos.