INTRODUÇÃO

O estresse pode ser definido como um estado no qual ocorrem ameaças à homeostase do organismo. O estresse gera respostas adaptativas fisiológicas e comportamentais que alteram o funcionamento de diversas áreas do sistema nervoso central (SNC), de órgãos e tecidos¹. A exposição prolongada a fatores desencadeantes do estresse causa alterações funcionais e estruturais no SNC (principalmente no sistema límbico), no sistema nervoso autônomo e no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, com consequente liberação exagerada de catecolaminas, glicocorticoides e citocinas pró-inflamatórias, que serão os mediadores finais de diversos transtornos metabólicos, cardiovasculares, imunológicos e neuropsiquiátricos^1)-(4.

Já a ansiedade é definida como uma sensação desagradável, temporária e generalizada advinda da percepção de uma ameaça potencial, cuja probabilidade de acontecer é baixa ou incerta^5),(6. A ansiedade pode ser subdividida em ansiedade-estado e ansiedade-traço. A primeira ocorre de maneira aguda em reação a uma possível ameaça, e a segunda indica um traço de personalidade do indivíduo cuja tendência é responder de maneira ansiosa às adversidades⁵.

Os estudantes universitários apresentam uma maior susceptibilidade aos sintomas de estresse e ansiedade do que a população em geral⁷. Os alunos da área da saúde em cursos de alta demanda, como Medicina e Odontologia, são mais susceptíveis aos sintomas de estresse e ansiedade^8),(9, com prevalências que variam de menos de 50%¹⁰ a mais de 70% de estudantes estressados e/ou ansiosos⁸. Fatores associados a altos índices de estresse e ansiedade na graduação são: primeiros anos da graduação⁹, sexo feminino, baixa renda familiar, insatisfação com o curso¹⁰, pensamento negativo, insatisfação com o ambiente de estudo¹¹ e falta de apoio emocional por parte da faculdade¹². Portanto, medidas para reduzir o estresse e ansiedade no ambiente de ensino devem ser instauradas no início da vida acadêmica^9),(13.

Uma das medidas utilizadas para reduzir o estresse e a ansiedade é o mindfulness, definido como uma técnica de meditação que permite maior consciência sobre as emoções, tornando os praticantes capacitados a responder de forma habilidosa a fatores estressores^14),(15. Possui ação neuroplástica em estruturas do SNC relacionadas à atenção (córtex pré-frontal, córtex anterior cingulado e corpo estriado), à regulação emocional e à autoconsciência (ínsula, amígdala, córtex pré-frontal e córtex anterior cingulado)^16)-(18, bem como à ação reguladora sobre os marcadores bioquímicos do estresse, como cortisol sérico, proteína C reativa (PCR) e fator de necrose tumoral alfa (FNT-α)¹⁹.

Programas clássicos de mindfulness com duração de oito semanas têm encontrado dificuldades de adesão de estudantes de cursos com intensa carga acadêmica^20),(21. Nesse sentido, tentativas de adequar os programas de mindfulness à realidade de cada instituição, com o propósito de obter maior adesão, aproveitamento e eficácia da técnica, têm sido cada vez mais descritas na literatura^16),(21),(22.

Com base no que foi exposto, este trabalho teve como objetivo avaliar a eficácia de um programa de mindfulness modificado na redução dos sintomas de estresse e ansiedade em alunos dos cursos de Medicina e Odontologia. Até o momento, no Brasil não existem trabalhos publicados em revistas de circulação nacional ou internacional com a abordagem proposta pelos autores deste estudo.

MÉTODOS

Procedimentos

No mês de setembro de 2019, o pesquisador informou aos participantes a importância e a natureza da pesquisa por meio da leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O consentimento foi dado por 506 participantes, que responderam, em sala de aula, ao ISSL e ao IDATE. Para testar a logística de aplicação dos instrumentos e o entendimento dos indivíduos respondedores, uma equipe do curso de Psicologia e outra do curso de Medicina realizaram uma aplicação prévia em uma amostra-piloto (n = 18), o que corresponde a 4,3% da amostra total deste estudo (n = 418).

Na segunda fase, 123 participantes que aceitaram o convite foram randomizados em dois grupos: grupo mindfulness e de controle. Para o processo de randomização, utilizou-se o programa Microsoft Excel: listaram-se os participantes em uma planilha, e atribuíram-se números aleatórios a cada participante a fim de evitar a identificação deles. Em seguida, os participantes foram randomizados entre os dois grupos. A Figura 1 apresenta o fluxo de distribuição da amostra.

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 1 Diagrama de fluxo da amostra. 

Para a obtenção do desenho amostral, utilizou-se o programa de cálculo estatístico GPower, com os seguintes parâmetros: nível de significância p < 0,05, poder do teste de 95% e tamanho de efeito 0,4. Obteve-se uma amostra total de 57 participantes. Os autores optaram por alocar um número maior de participantes por grupo a fim de evitar o viés de perda de seguimento.

O grupo mindfulness participou de um encontro semanal por duas semanas, no formato workshop, com duração de três horas por encontro. Cada sessão foi conduzida por um facilitador com experiência no método. A primeira sessão consistiu em um momento didático sobre os efeitos neurofisiológicos do estresse, o histórico do mindfulness e as diferentes formas de aplicação da técnica no controle do estresse e no desenvolvimento da saúde mental. As discussões foram intercaladas com quatro momentos de meditação mindfulness por dez a 15 minutos, com a manutenção da atenção na respiração e nas sensações corporais. A segunda sessão consistiu na discussão das dificuldades em manter a prática de mindfulness ao longo da semana e como superar essas barreiras, seguida de uma aula sobre a influência das atitudes mentais positivas (perdão, empatia e compaixão) no corpo humano e como associá-las à prática da atenção plena, intercaladas com quatro momentos de meditação mindfulness por dez a 15 minutos. Os participantes foram orientados a manter a prática meditativa por 12 minutos diários em casa, guiada por arquivos de áudio. Foram igualmente orientados a registrá-la no diário de prática meditativa.

Após o período de intervenção, o ISSL e IDATE foram reaplicados por um entrevistador cego à alocação dos participantes nos dois grupos, e compararam-se seus escores com os níveis pré-intervenção. Ao final do estudo, o programa de meditação foi oferecido também para o grupo de controle. Para a análise estatística, utilizou-se o programa IBM SPSS Statistics, versão 25.0.0.0. Na fase 1, realizou-se a análise descritiva, e na fase 2, a estatística inferencial, entre o grupo mindfulness e de controle, por meio do teste do qui-quadrado, do teste de McNemar e do teste t para amostras independentes, com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Um programa de mindfulness foi selecionado para ser utilizado com estudantes universitários por ser uma intervenção comprovada cientificamente na redução de sintomas de estresse e ansiedade, com melhora nos marcadores bioquímicos¹⁹, na atenção, na regulação emocional, bem como na autoconsciência^14)-(18. Neste estudo, a prevalência global de sintomas de estresse encontrada foi de 67% (n = 280). A prevalência de estresse por curso foi de 66,7% (n = 172) para Medicina e de 67,5% (n = 108) para Odontologia. Não houve diferenças significativas entre os cursos (x2 = 0,31; p > 0,05).

Já a ansiedade-traço estava presente em 76,4% (n = 282) dos estudantes de ambos os cursos. Os estudantes de Odontologia apresentaram uma prevalência de ansiedade-traço de 86,7% (n = 98). Esse resultado é significativamente maior (p < 0,05) do que o verificado em acadêmicos de Medicina, cuja prevalência foi de 72,4% (n = 184). A prevalência de ansiedade-estado foi de 75,4% (n = 86) para Odontologia e de 76,4% (n = 196) para Medicina. Não houve diferença significativa entre os cursos.

Cento e vinte e três estudantes com estresse e/ou ansiedade aceitaram participar da intervenção e foram randomizados entre grupos mindfulness (n = 62) e de controle (n = 61). Excluíram-se 35 participantes do grupo mindfulness e 29 do grupo de controle por faltarem a pelo menos um dos encontros do workshop. Dessa forma, o grupo mildfulness foi composto por 26 participantes com média de 23,4 anos (desvio padrão = 4,23). Eis as características dos participantes desse grupo: predominância do sexo feminino (70%), discentes de Medicina (76%), solteiros (84%), pardos (38%), apenas estudavam (96%), residiam com familiares (53%), pertenciam à classe social A (42%), e, por fim, metade (50%) já havia realizado tratamento psicológico ou psiquiátrico. Já o grupo controle foi composto por 31 participantes com média de 22,1 anos (desvio padrão = 3,21). Eis as características dos integrantes desse grupo: predominância do sexo feminino (87%), cursavam Medicina (77%), solteiros (100%), pardos (41%), apenas estudavam (87%), residiam com familiares (54%), pertenciam à classe social A (36%), e, por fim, 48% já haviam realizado tratamento psicológico ou psiquiátrico. Após a intervenção, os participantes de ambos os grupos que não quiseram responder aos questionários foram excluídos. A análise estatística nos momentos pré e pós-workshop para as variáveis estudadas está representada nas tabelas 1 e 2.

Como ambos os grupos demonstraram uma redução significativa na porcentagem de alunos que apresentavam sintomas de estresse, o teste qui-quadrado foi utilizado para avaliar as diferenças entre o grupo de controle e o grupo mindfulness, após a intervenção. Não houve diferenças significativas (x² = 0,1; gl = 1; p > 0,72).

O grupo mindfulness demonstrou uma redução significativa da ansiedade-estado entre o início e o final do experimento. O teste do qui-quadrado mostrou que não houve diferenças estatísticas significativas entre os grupos após o workshop (x² = 0,04; p = 0,83). Não houve diferenças entre os escores dos grupos de controle e mindfulness após o workshop para as variáveis ansiedade-traço, ansiedade-estado e estresse (Tabela 3).

O tempo de prática informal (domiciliar) de mindfulness não pôde ser aferido, pois apenas dois participantes entregaram o diário de práticas meditativas, impossibilitando qualquer análise estatística dessa variável.

DISCUSSÃO

Embora a alta prevalência de estresse (67%) encontrada pelos autores represente um valor superior do que é descrito na maior parte da literatura atual^9),(10),(27, alguns estudos descreveram prevalência de estresse ainda mais elevada^8),(28. Há evidências que apontam uma prevalência de estresse maior em acadêmicos de Medicina do nos discentes de Odontologia^10),(29. Neste estudo, não foram encontradas diferenças significativas entre os cursos.

A relação entre estresse e impacto negativo na saúde resulta em estratégias de enfrentamento ineficazes, como abuso de substâncias, desordens alimentares e evitação³⁰. Em estudantes de cursos de saúde com alta demanda física e emocional, como Medicina e Odontologia, além dos comportamentos mencionados a priori, o estresse correlaciona-se com a piora da performance acadêmica³¹, formando assim um perpétuo ciclo vicioso. Em longo prazo, o estresse pode contribuir para o desenvolvimento de depressão, ansiedade e exaustão³², de modo a comprometer não só a saúde, mas também o futuro profissional.

Após a intervenção, os autores observaram que 30,8% dos participantes do grupo mindfulness e 38,7% dos participantes do grupo de controle não pontuaram mais para sintomas de estresse. A falta de significância estatística entre os grupos contatada neste estudo difere do que é encontrado na literatura para a população estudada, visto que, mesmo com formatos reduzidos, a técnica de mindfulness demonstra resultados significativos ao ser comparada com um grupo de controle passivo ou lista de espera^33),(34.

Um programa clássico de treinamento em mindfulness ocorre em oito semanas, com encontros semanais para a prática formal da técnica, além de práticas diárias realizadas em casa (ou em outro ambiente) pelos participantes. Alguns autores sugerem que um formato clássico poderia evidenciar maior diferença estatística entre os grupos³⁴. No entanto, em estudos longos, a adesão média pode chegar a apenas 2,5 semanas²².

No presente estudo, foi observada uma baixa taxa de adesão tanto do grupo mindfulness (43,54%) quanto do grupo de controle (54%). Mesmo os participantes que compareceram às sessões formais não entregaram o diário de práticas meditativas, o que impossibilitou a análise do tempo de prática informal. Embora perdas de seguimento e baixa adesão sejam problemas relatados com frequência em estudos que utilizam mindfulness^21),(35),(36, sabe-se que a frequência da prática diária é mais importante do que a prática formal (em cursos) para um efeito benéfico da técnica^36),(37. Tal fato havia sido previsto pelos autores deste estudo, e medidas para minimizar esse viés foram tomadas, como um curso com formato reduzido, realização da intervenção formal logo após as aulas, planejamento de datas fora do período de provas e lembretes diários por mídias sociais para a prática meditativa.

Diferenças culturais também podem ter influenciado a baixa adesão à prática de mindfulness. Por ser uma prática meditativa derivada de filosofias orientais, o choque cultural com uma população do Nordeste do Brasil pode ter contribuído para a falta de engajamento dos participantes. Em um estudo norte-americano, Macinko et al.³⁸ concluíram que pessoas de etnia latina e afrodescendentes foram as que menos utilizaram a meditação como forma terapêutica.

A redução da ansiedade-estado no grupo mindfulness entre os momentos pré e pós-workshop aponta uma tendência que mesmo uma intervenção breve em mindfulness pode ser capaz de atenuar os efeitos mais agudos da ansiedade. A redução de sintomas ansiosos por meio de mindfulness logo após a intervenção está de acordo com o relatado por outros estudos^34),(39. Destaca-se que, apesar da randomização dos participantes, o grupo mildfulness estava mais ansioso (ansiedade-estado) nas avaliações pré-intervenção, quando comparado ao grupo de controle (90,5% no grupo mildfulness e 71,5% no grupo de controle). Acredita-se que esse dado possa ter impactado os resultados da intervenção, pois houve redução significativa dos níveis de ansiedade estado no grupo mildfulness (p = 0,04) e não significativa no grupo de controle (p = 0,75). Dessa forma, podemos supor que, se os grupos tivessem sido pareados por nível de ansiedade-estado, o resultado da intervenção, especificamente na comparação da ansiedade-estado entre os dois grupos, poderia ter sido diferente.

A ausência de efeito significativo para ansiedade-traço (uma característica da personalidade) pode estar relacionada à duração da intervenção. Um programa mais extenso pode permitir mais tempo para que os participantes desenvolvam engajamento na prática diária da técnica^39)-(41. Contudo, intervenções mais longas podem ser encaradas como mais uma obrigação, tornando-se um fardo, que resulta em mais sofrimento emocional e falta de adesão à pesquisa e à prática de mindfulnes^22),(40. Entretanto, destaca-se que, por se tratar da avaliação de traço de personalidade, há também a pressuposição de que os escores não mudariam.

Os autores tentaram quantificar a prática diária de mindfulness por meio do registro em um diário de práticas meditativas. No entanto, menos de 10% dos diários foram devolvidos aos pesquisadores, o que impediu sua análise. Situação similar ocorreu no estudo de Damião Neto et al.⁴⁰, sugerindo que barreiras socioculturais podem contribuir para a dificuldade de intervenções em mindfulness numa população de estudantes universitários brasileiros.

O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser mencionadas. Em primeiro lugar, os participantes foram avaliados apenas após a intervenção, e não num follow-up mais distante. Um ponto de avaliação mais distante poderia permitir maior tempo aos participantes para desenvolver uma metodologia de prática meditativa em casa, com melhores resultados. Em segundo lugar, provavelmente ocorreu um baixo nível de engajamento nas práticas diárias, porém não foi possível quantificar o período de prática informal, já que os participantes não devolveram o diário de práticas meditativas. Terceiro, os dados do presente estudo referem-se a apenas uma instituição de ensino no Nordeste do Brasil, portanto denotam cuidado diante de generalizações. Quarto, como o cegamento é inviável em um estudo com mindfulness, é impossível saber se houve troca de informações entre os grupos de controle e mindfulness, causando uma contaminação que pode ter influenciado os resultados aqui obtidos. Quinto, transtornos psicóticos ou dissociativos e alunos passíveis de desenvolver sinais de TEPT, considerados como fatores de exclusão do estudo, foram avaliados por meio de autorrelato. E, por fim, destacamos que o IDATE apresenta parecer desfavorável no Sistema da Avaliação de Testes Psicológicos - Satepsi (https://satepsi.cfp.org.br/). Entretanto, o Satepsi é um sistema de padronização de testes psicológicos para uso clínico e não para uso em pesquisa científica.

CONCLUSÃO

Um programa de meditação baseado na técnica de mindfulness, com duração de duas semanas, não foi capaz de reduzir de maneira significativa os sintomas de estresse e ansiedade em acadêmicos de Medicina e Odontologia de uma IES do Nordeste brasileiro.

A alta prevalência de sintomas de estresse e ansiedade na população estudada expõe a necessidade de ações precoces capazes de minimizar os agravos à saúde causados por essas condições. Por conta do evidente baixo engajamento e de possíveis choques culturais, futuros estudos devem buscar desenhos que possibilitem maior adesão dos participantes, com consequente incremento no benefício que a técnica agrega. Assim como devem dar destaque ao registro da prática meditativa, pois há evidências de que a prática meditativa diária de dez a 20 minutos torna-se mais importante que os workshops oferecidos sobre a técnica.