INTRODUÇÃO

O raciocínio clínico é considerado uma das principais habilidades que devem ser desenvolvidas pelos estudantes de Medicina¹, porque permite que os médicos elaborem, por meio da análise dos dados obtidos pela anamnese, pelo exame físico e pelos exames complementares, um diagnóstico correto ou plausível e utilizem estratégias investigativas e diagnósticas de forma racional². Sabe-se que não basta apenas ter conhecimento médico suficiente sobre as diversas doenças para que seja elaborado o diagnóstico correto, sendo necessário também realizar de forma correta os processos que envolvem o raciocínio clínico³.

Os estudos sobre raciocínio clínico surgiram há cerca de 40 anos, e atualmente prevalece a teoria de que o raciocínio clínico ocorre por meio de um processo que utiliza tanto o raciocínio intuitivo (não analítico) quanto o processo hipotético-dedutivo (analítico)⁴. O raciocínio intuitivo é o mais utilizado para resolução dos casos clínicos cotidianos, em que os profissionais, por exposição repetitiva aos casos, criam scripts, esquemas mentais de doenças⁵, e realizam o diagnóstico pelo reconhecimento do padrão pelo qual a doença se manifesta^2),(6. Esse processo de raciocínio ocorre de forma rápida, automática, sem a percepção ou consciência por parte do médico². A habilidade em usar o raciocínio não analítico aumenta com a expertise do médico, sendo mais provável o acerto diagnóstico quando essa técnica é utilizada por médicos mais experientes². Apesar de não envolver um processo de reflexão deliberada de análise, o raciocínio intuitivo não é uma forma inferior a outros métodos mais analíticos dessa competência². O raciocínio analítico é utilizado em casos atípicos ou complexos por meio do método hipotético-dedutivo⁵. Esse modelo parte de uma análise cuidadosa da relação entre os sinais e sintomas com o diagnóstico², envolve um maior conhecimento acerca das diversas doenças, incluindo seus mecanismos etiopatológicos⁶, e é o mais utilizado para testar as hipóteses elaboradas durante a avaliação do paciente². Dessa forma, à medida que novas informações surgem na avaliação do paciente, o médico aumenta ou diminui a probabilidade de cada uma das hipóteses diagnósticas até chegar à sua conclusão final⁷.

A Teoria do Processo Dual faz referência ao uso de forma simultânea pelo médico dessas duas formas de raciocinar, com maior ou menor proporção de participação de cada uma das formas de acordo com o caso e seu contexto. Acredita-se que o uso das duas formas de maneira simultânea é associado com uma maior competência diagnóstica⁸ e tem implicações inclusive na segurança dos pacientes⁹, pois diagnósticos incorretos podem levar a tratamento de condições inexistentes, bem como atrasar a terapêutica apropriada de uma condição existente¹⁰. Quanto maior for a experiência do médico em realizar diagnósticos, maior será a capacidade dele para reconhecer a forma de raciocínio mais indicada em um determinado caso¹⁰.

Vários autores^11),(12 ainda propõem que o desenvolvimento do raciocínio clínico ocorre em três fases durante a formação médica. No primeiro momento, o aluno elabora as suas hipóteses diagnósticas correlacionando o conhecimento das ciências básicas com os sinais e sintomas que o paciente está apresentando. À medida que progride em sua formação, o estudante de Medicina consegue encapsular o conhecimento das ciências básicas em conceitos-chave, que trazem em seu significado toda a fisiopatologia envolvida no surgimento de um determinado sinal ou sintoma. Esses conceitos encapsulados permitem um diagnóstico mais rápido. E, por fim, à medida que ocorre um aumento da exposição a casos clínicos, o grau de expertise dos alunos vai aumentando e eles passam a desenvolver os scripts das doenças. Quanto maiores forem a experiência e o conhecimento adquiridos em relação às diversas doenças, mais ricos se tornarão esses scripts e consequentemente mais acurado será o seu raciocínio clínico^11),(12. O uso de scripts das doenças ou dos conceitos encapsulados não significa que o médico, ao avançar em sua formação, deixa de conhecer ou utilizar os mecanismos fisiopatológicos das doenças. Schmidt et al.¹¹ afirmam que, em casos de maior complexidade, os médicos com mais expertise também utilizam os conhecimentos das ciências básicas e dos mecanismos fisiopatológicos para elaborar hipóteses diagnósticas mais plausíveis a adequadas.

Embora os educadores tradicionalmente foquem o ensino no modelo analítico², muitos professores de medicina enfrentam no seu dia a dia o desafio de encontrar novas estratégias para ajudar seus estudantes a desenvolver o raciocínio clínico¹³. Afinal, quanto maior o número de estratégias para desenvolver o raciocínio clínico que um aluno aprende, maior a chance de ele conseguir realizar diagnósticos corretos².

Apesar de vários estudos avaliarem a maneira como ocorre o desenvolvimento do raciocínio clínico pelos estudantes de Medicina, poucos estudos discutem as estratégias que estão sendo utilizadas para ensinar essa competência aos alunos. Nesse sentido, o objetivo deste artigo é realizar uma revisão integrativa da literatura para identificar as estratégias utilizadas no processo ensino-aprendizagem do raciocínio clínico, nas escolas médicas brasileiras.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada com o objetivo de responder à seguinte pergunta orientadora:

A metodologia utilizada nesta revisão integrativa foi adaptada da metodologia proposta por Mendes et al.¹⁴ e adotada por diversos outros autores. Essa metodologia consiste em seis etapas: 1. elaboração da pergunta da pesquisa; 2. definição dos critérios de inclusão e exclusão; 3. elenco de informações a serem extraídas; 4. avaliação dos estudos incluídos; 5. interpretação dos resultados; e 6. apresentação da revisão.

Realizou-se a busca de publicações científicas em três etapas. Primeiro, fez-se a busca nas bases de dados Lilacs, SciELO, PubMed e no repositório da Capes utilizando uma chave de busca para cada base de dados, conforme mostra o Quadro 1. Depois, revisaram-se os anais dos congressos brasileiros de educação médica (Cobem) em busca de trabalhos apresentados sobre o ensino do raciocínio clínico. E por fim, todas as referências bibliográficas dos artigos selecionados para o estudo foram revisadas a fim de encontrar artigos adicionais que pudessem ser incluídos no estudo.

A escolha de uma estratégia de busca tão ampla deu-se pela diversidade de descritores utilizados em estudos sobre o raciocínio clínico, além do fato de o descritor “Clinical Reasonig” ter sido adotado apenas em 2021 e sua versão em português ainda não estar incorporada aos descritores DASH.

Na sequência, eliminaram-se os estudos duplicados. Depois, avaliaram-se os estudos por meio de seus títulos e resumos utilizando a plataforma eletrônica Rayyan¹⁵ para verificar se atendiam aos critérios de inclusão e exclusão. Foram selecionados os trabalhos publicados nos últimos dez anos, em inglês ou português, e que estavam disponíveis na íntegra e de forma gratuita, que avaliam, discutem, testam ou descrevem estratégias utilizadas pelas escolas médicas brasileiras para ensinar raciocínio clínico. Incluíram-se tanto artigos originais como artigos de revisão, teses, dissertações, comunicações, editoriais e publicações de anais de congresso. Foram excluídos os trabalhos que não respondiam à pergunta orientadora, trabalhos conceituais sobre raciocínio clínico e aqueles que não discutiam estratégias de ensino. Também se excluíram os resumos de trabalhos apresentados nos Cobem que não traziam informações suficientes para que pudessem ser analisados.

RESULTADOS

A busca realizada de acordo com os critérios apresentados na metodologia localizou 3.910 trabalhos, sendo 3.209 artigos, 433 resumos apresentados em congressos e 268 teses e dissertações (Figura 1).

Fonte: Elaborada pelos autores.

Figura 1 Resultados 

Após a seleção realizada pela leitura dos títulos e resumos, 32 trabalhos foram selecionados para a leitura na íntegra (15 artigos e 17 teses e dissertações). Após a leitura na íntegra, quatro arti-gos e uma dissertação foram incluídos na análise de dados, além de 16 resumos apresentados nos Cobem que continham informações suficientes para que pudessem ser analisados de acordo com a pergunta proposta. O Quadro 2 apresenta os principais achados dos trabalhos incluídos nesta revisão.

Entre os artigos incluídos, apenas um foi escrito no formato ensaio¹⁶ e traz a opinião do autor sobre o ensino do raciocínio clínico. Os outros três artigos incluídos na revisão foram publicados na Revista Brasileira de Educação Médica e trazem resultados de pesquisas qualitativas que utilizaram como estratégia para a obtenção dos achados a entrevista ou a técnica thinking aloud, em que o aluno é estimulado a verbalizar o seu pensamento durante a realização do raciocínio clínico^16)-(18.

Os resumos apresentados em congresso relatam experiências implementadas com o objetivo de realizar o ensino do raciocínio clínico em várias universidades brasileiras. A dissertação incluída em nossa revisão foi apresentada em 2020 e demonstra a experiência da autora com a utilização de mapas conceituais para o ensino do raciocínio clínico em uma universidade do Sudeste brasileiro¹⁹.

A maioria dos trabalhos apontam que o ensino do raciocínio clínico é realizado predominantemente por meio de discussões de casos clínicos de maneira incidental em diversas disciplinas^20)-(25 ou por meio do uso de metodologias ativas nas fases pré-clínica, clínica ou de internato^21),(26),(27. Apenas três trabalhos apresentados em congressos demonstraram experiências relacionadas à implantação de uma disciplina curricular obrigatória voltada especificamente ao ensino do raciocínio clínico^24),(28),(29. Somente nesses trabalhos ocorre o ensino das teorias envolvidas no desenvolvimento do raciocínio clínico.

Nesse contexto, surgem várias atividades extracurriculares, como ligas acadêmicas^30)-(32 e projetos de extensão - como oficinas e uso de blogs e redes sociais - direcionados ao ensino e desenvolvimento do raciocínio clínico³³, além de o professor surgir como o modelo a ser seguido para que os alunos aprendam a desenvolver essa competência²¹.

Em relação ao momento do ensino do raciocínio clínico ao longo do curso, os trabalhos demonstraram que o ensino é priorizado no internato. Durante as fases pré-clínica e clínica, ocorre a aposta de que metodologias ativas como a aprendizagem baseada em problemas (problem-based learning - PBL) seriam o suficiente para o desenvolvimento do raciocínio clínico²¹.

Outro trabalho aponta que o ensino do raciocínio clínico ocorre de forma fragmentada ao longo de quatro etapas (aprendizado da anamnese, correlação dos achados clínicos com os mecanismos fisiopatológicos, raciocínio clínico durante a anamnese e o exame clínico, comprovação da hipótese diagnóstica), o que dificultaria o aprendizado por parte do aluno¹⁶.

No desenvolvimento do raciocínio clínico, os alunos dos anos finais consideram o conhecimento cognitivo sobre as diversas doenças um fator determinante para que essa competência ocorra de forma correta²¹. Os alunos de anos iniciais do curso de Medicina apontam como importante o conhecimento das ciências básicas, da epidemiologia e da fisiopatologia envolvida no desenvolvimento dos diversos sinais e sintomas¹⁷.

DISCUSSÃO

O desenvolvimento das habilidades de raciocínio clínico, tanto por meio do raciocínio analítico como do não analítico, requer a exposição do estudante a atividades que potencializam a aquisição de conhecimento teórico sobre as diversas doenças, além do acúmulo de experiência clínica e oportunidades para praticar o raciocínio clínico em diversos cenários, como ambulatórios ou centros de simulação⁹.

O objetivo do ensino do raciocínio clínico é fazer com que o aluno deixe de ser apenas alguém que coleta informações por meio da anamnese e do exame físico e torne-se alguém capaz de interpretar esses dados de forma crítica, além de elaborar um plano investigativo e terapêutico adequado³⁴. Nesse sentido, muitos estudantes podem ter conhecimento teórico sobre as diversas patologias considerado adequado para a sua fase de treinamento e mesmo assim não conseguir mobilizar esse conhecimento de forma a raciocinar adequadamente em relação a um caso específico⁹.

A educação das profissões da saúde é dependente do contexto em que ocorre e dos seguintes fatores: a forma de aprendizagem do estudante, as técnicas de ensino, o design instrucional e a própria estrutura da organização em que é realizado o ensino. É importante ressaltar que todos esses fatores são relevantes para determinar a efetividade das estratégias educacionais⁹.

Nas escolas médicas do mundo todo, a escolha de uma estratégia para o ensino do raciocínio clínico tem se tornado um grande desafio, pois, de acordo com Mamede¹³, estudantes em diferentes fases de seu treinamento se beneficiam de distintas estratégias para o ensino dessa competência. Apesar disso, muitas vezes a escolha da estratégia para o ensino baseia-se muito mais em uma questão do gosto do professor do que na necessidade do aluno¹³.

Podemos perceber que alunos dos anos iniciais acabam utilizando de forma mais explícita os conhecimentos das ciências básicas, enquanto os discentes em fases mais avançadas já apresentam esse conhecimento “encapsulado” em conceitos maiores que englobam a fisiopatologia, a anatomia e as demais ciências básicas, e utilizam mais um conhecimento baseado na apresentação clínica das doenças para desenvolver o seu raciocínio clínico e chegar até o diagnóstico do paciente⁵. Esse “encapsulamento” do conhecimento básico integrado ao conhecimento clínico leva ao desenvolvimento de scripts mais complexos, permitindo um raciocínio clínico cada vez mais eficiente⁸.

Percebe-se que, independentemente de haver ou não uma disciplina curricular que vise ao ensino do raciocínio clínico, a maioria dos cursos médicos utiliza como estratégia principal para o ensino e desenvolvimento dessa competência a discussão de casos clínicos. Essa estratégia pode ser utilizada desde os anos iniciais, por meio de metodologias ativas, como PBL, aprendizagem baseada em equipes (team-based learning - TBL) e aprendizagem baseada em casos (case-based learning - CBL). Utilizam-se, preponderantemente, duas formas para a discussão dos casos. Na primeira forma, todas as informações do caso são oferecidas ao aluno, que deve então fornecer um diagnóstico. Na segunda forma de discussão, as informações são liberadas gradualmente de acordo com a solicitação dos alunos¹⁰. Não há consenso nos trabalhos incluídos em nossa revisão sobre qual seria a forma ideal de discussão de caso para estimular o aprendizado do raciocínio clínico. Todavia, a necessidade de adequação do nível de dificuldade do caso ao momento de aprendizagem do estudante é um consenso. Nos anos iniciais, casos de doenças mais frequentes e de apresentações típicas são os mais indicados, partindo-se progressivamente para doenças frequentes de apresentações atípicas e até casos raros⁹.

Embora a leitura ou a discussão de casos clínicos não reproduzam totalmente o desafio cognitivo envolvido no atendimento de um paciente, uma maneira ativa de leitura e participação nas discussões, em que o estudante busca resolver o caso à medida que as informações são disponibilizadas, pode proporcionar benefícios ao desenvolvimento cognitivo e de raciocínio clínico dos alunos¹⁰.

À medida que o aluno passa para o ciclo clínico e especialmente com a sua chegada ao internato, ocorre o maior contato dele com os pacientes reais, havendo dessa maneira a possibilidade de aumentar o repertório de casos aos quais está exposto. Quando os estudantes são expostos a casos reais, eles sentem a pressão de que suas decisões terão impacto real, o que resulta em uma experiência de aprendizado mais significativa⁹. Apesar de o contato com os pacientes apresentar como vantagem a maior motivação dos alunos, é importante ressaltar que não ocorre a exposição dos vários alunos aos mesmos casos, o que pode criar lacunas na aprendizagem; além disso, mesmo que dois alunos sejam expostos ao mesmo caso, a reflexão despertada em cada um será diferente².

Estudos demonstraram que, no internato, poucos alunos têm exposição a pacientes com as doenças mais prevalentes. Em um estudo, apenas 6% dos alunos tiveram contato com pacientes com úlcera péptica⁹. Como forma de reduzir essas desvantagens, muitas instituições estão aumentando o tempo de exposição aos pacientes simulados, por meio de aulas em laboratórios de simulação realística⁹. Além disso, muitas vezes a supervisão nos estágios de internato ocorre de forma inadequada ou sem o feedback necessário¹³, até porque o ensino no ambiente clínico apresenta desafios peculiares, como o fato de o professor ter que garantir um cuidado adequado ao paciente ao mesmo tempo que necessita ensinar o aluno⁸. Ofeedback apropriado e no momento correto é um componente importante no desenvolvimento de habilidades dos estudantes. Quando o feedback é ausente, incompleto ou contém erros, ele pode ter um impacto negativo na aprendizagem⁹. Barreiras do feedback na medicina incluem fragmentação do cuidado e cultura de não haver feedback entre médicos, especialmente quando ocorre algum erro ou atraso entre o diagnóstico clínico e a realização de testes confirmatórios¹⁰.

Os estudantes apontam que percebem o professor como um modelo a ser seguido para que possam conseguir desenvolver o seu raciocínio clínico e, por isso, eles tendem a ter experiências educacionais positivas quando recebem explicações detalhadas e completas de como um profissional está realizando o raciocínio de um determinado caso. Porém, quando o aluno apenas observa passivamente sem receber qualquer explicação, ele não desenvolverá completamente o seu entendimento sobre o raciocínio utilizado para a resolução de um caso⁹.

Parece que há um excesso de confiança por parte dos educadores de que o desenvolvimento do raciocínio clínico ocorre pela exposição e discussão de casos em detrimento do ensino formal de uma disciplina focada nesse ponto. Exceto nos relatos de experiência, em que ocorreu a criação de uma disciplina ou de cursos extracurriculares, pouca ou nenhuma atenção foi dada ao ensino das teorias envolvendo a realização do raciocínio clínico. Inclusive o desconhecimento dos processos envolvidos no raciocínio clínico foi algo relatado pelos próprios alunos¹⁸. Os alunos precisam ter a oportunidade de ativar os conhecimentos previamente adquiridos antes dos encontros com os pacientes, de modo que estes possam trazer benefício de forma efetiva aos alunos¹⁰.

O conhecimento dos mecanismos envolvidos no raciocínio clínico pode auxiliar o aluno a adquirir maior confiança no diagnóstico que está elaborando, além de ajudar a evitar que erros relacionados a vieses do raciocínio clínico ocorram. Nesse sentido, uma das propostas para desenvolver o raciocínio clínico de estudantes é a prática reflexiva deliberada^1),(35. Nesse modelo, os alunos são estimulados a pensar criticamente sobre o seu raciocínio e, de forma estruturada, a elaborar e justificar as hipóteses diagnósticas para cada caso até chegarem à definição final de qual seria a hipótese diagnóstica mais adequada^1),(35.

A metacognição é um processo que permite a reflexão sobre o desenvolvimento do pensamento e do raciocínio^36),(37, bem como permite avaliar a adequação do raciocínio desenvolvido à situação em curso³. Essa forma de “gerenciar o pensamento” pode apontar falhas no raciocínio clínico e detectar erros antes que decisões que afetem os pacientes sejam tomadas³⁶. Embora a metacognição seja apontada como uma estratégia para diminuir os vieses envolvidos no raciocínio clínico e os erros diagnósticos, os estudos incluídos em nossa revisão não abordaram diretamente esse mecanismo e nem fizeram referência às habilidades e experiências envolvidas na metacognição³.

Uma das estratégias adotadas tem sido o uso de mapas conceituais para auxiliar o desenvolvimento do raciocínio clínico. A utilização dos mapas conceituais foi proposta por John Novak et al.³⁸ na década de 1980 e sua utilização tem crescido desde então. No raciocínio clínico, seu uso apresenta como vantagens o auxílio no desenvolvimento dos diagnósticos diferenciais, na construção de scripts de doenças e no encapsulamento das ciências básicas em conceitos complexos¹⁹.

Por fim, é importante lembrar que os professores devem avaliar a capacidade do aluno em realizar o raciocínio clínico para que dificuldades possam ser percebidas já em fases iniciais³⁹. Os professores não devem focar a sua avaliação apenas na capacidade do aluno em acertar o diagnóstico final, mas também avaliar o processo desenvolvido pelo aluno na elaboração do seu raciocínio clínico e o contexto em que o caso é apresentado⁸.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ainda que seja considerada uma habilidade fundamental para o exercício da medicina, poucos são os estudos que analisam a maneira como o raciocínio clínico é ensinado aos estudantes de Medicina nas escolas médicas brasileiras.

A falta do ensino dos processos que envolvem o raciocínio clínico e consequentemente a tomada de decisão pode ocasionar erros diagnósticos, seja por vieses inconscientes presentes no raciocínio clínico, seja pela falta de conhecimento de técnicas que podem auxiliar na avaliação das hipóteses diagnósticas elaboradas pelo médico.

A maior parte dos estudos indicam que a exposição dos alunos ao maior número possível de casos desde os anos iniciais, seja por meio de pacientes reais, simulados ou discussões de casos, leva ao desenvolvimento e aprimoramento do raciocínio clínico pelos discentes de Medicina.

Embora mais estudos sejam necessários para caracterizar como ocorre o processo ensino-aprendizagem do raciocínio clínico no Brasil, podemos verificar a falta de conhecimento teórico sobre essa competência como uma das principais causas de dificuldade para a realização de diagnósticos corretos.