INTRODUÇÃO

Conceitualmente, a empatia é considerada, na filosofia fenomenológica, a união ou fusão com outros seres ou objetos. Na psicologia, é considerada uma experiência indireta de uma emoção próxima à emoção vivida por outra pessoa. Essa cumplicidade com a situação do outro culmina com a potencialidade de pensar e elaborar um apoio social ou afetivo¹. Segundo Sampaio et al.², a relação entre afetividade e cognição é importante para a internalização e construção de princípios que regem o comportamento do indivíduo na sociedade. A empatia é, portanto, um construto multidimensional que envolve níveis diferentes de afetividade, cognição e comportamento³. Por meio do componente afetivo, compartilham-se os estados emocionais dos outros, enquanto os componentes cognitivos e comportamentais são responsáveis pela capacidade de raciocinar sobre os estados mentais de outras pessoas e deliberar as ações de comunicação e ajuda⁴.

Assim, a empatia é uma habilidade que permite perceber e entender o sentimento e a perspectiva do outro, abrangendo componentes cognitivos, afetivos e comportamentais^5)-(7. O componente cognitivo, denominado tomada de perspectiva, se correlaciona com a capacidade de se colocar no lugar do outro e deduzir os sentimentos dele, sem necessariamente experimentá-los. Esse componente é considerado vital para as interações sociais por permitir entender e prever os comportamentos^5),(8. O componente afetivo baseia-se na partilha e compreensão dos estados emocionais dos outros (neurônios-espelhos), em que as ações observadas nos outros são representadas internamente no cérebro do observador^6),(7),(9. O componente comportamental (preocupação empática) se refere à motivação para cuidar de indivíduos vulneráveis^6),(8),(10.

Diversas estratégias vêm sendo testadas para o desenvolvimento da empatia em estudantes de Medicina^7),(11)-(17, no entanto a mensuração dessa habilidade ainda é um desafio. Há escalas desenvolvidas para medir a empatia em diferentes cenários, como o Inventário de Empatia (IE) que avalia a empatia no contexto de situações de interação social⁶, a escala Consultation and Relational Empathy (CARE) que avalia a percepção do paciente em relação à empatia no contexto do atendimento clínico¹⁸ e o Índice de Reatividade Interpessoal que avalia as dimensões afetiva e cognitiva da empatia no contexto das relações sociais⁵. Porém, na educação médica a mais utilizada é a Escala de Empatia de Jefferson (Jefferson Scale of Physician Empathy - JSPE) que avalia a empatia no contexto da relação médico-paciente¹⁹, considerando predominantemente o atributo cognitivo da empatia, não abordando seu componente afetivo. A despeito de comumente empregada para aferição da empatia em ambientes da saúde, uma revisão sistemática recente encontrou inconsistências em algumas propriedades psicométricas da JSPE, já que, apesar de demonstrar validade estrutural, consistência interna e validade convergente, as evidências são limitadas no que diz respeito às propriedades de confiabilidade, erro de medição e validade transcultural²⁰.

Assim, diante da importância da empatia no desenvolvimento acadêmico, faz-se necessária uma escala que aborde os componentes afetivo e cognitivo do construto e que se aproxime cultural e linguisticamente do cenário dos estudantes brasileiros. Este estudo se propôs a elaborar uma escala que avaliasse as atitudes dos estudantes de Medicina brasileiros em relação à empatia, em ambientes assistenciais. Isso se baseia no pressuposto de que a atitude de uma pessoa pode ser acessada por meio de sua comunicação ou demonstração, sendo a atitude, essencialmente, uma disposição mental de uma ação potencial²¹.

MÉTODO

RESULTADOS

A amostra incluiu 207 estudantes, do quarto ao sexto ano do curso de Medicina, de instituições privadas e públicas brasileiras. Nesse grupo, a distribuição de idade foi: 76,8% de 20 a 25 anos, 14,5% de 26 a 30 anos e 8,7% com mais de 30 anos. A maioria dos alunos era do sexo feminino (73,4%), solteira (94,7%), com renda familiar acima de R$ 5.000,00 (84,1%), intenção em seguir especialidade clínica (56,5%), com doença grave na família (74,9%) e sem apresentar doença crônica (86,5%). Além disso, a maior proporção dos alunos que participaram desta pesquisa estava no quarto ano (51,7%) (Tabela 1).

Análise estatística da escala proposta

A versão da escala enviada aos estudantes continha 34 itens. A análise das respostas dos estudantes a cada um dos 34 itens da escala demonstrou que houve polarização nos extremos da escala de resposta em seis dos itens, em que mais de 85% dos alunos apontaram a resposta 1 ou 5 (itens 1, 2, 9, 21, 26, e 29). Esse resultado indica que essas questões não são discriminativas, comprometendo a avaliação da confiabilidade dos domínios, e foram, portanto, descartadas.

Realizou-se uma AFE com os 28 itens restantes que indicou a necessidade da retirada de mais seis itens que apresentaram baixa carga fatorial rotacional (método Promin). Assim, foi realizada uma segunda AFE com os 22 itens restantes que indicou a necessidade da retirada de mais um item devido à carga fatorial baixa. Realizou-se uma nova AFE, e os 21 itens restantes apresentaram cargas fatoriais satisfatórias. Realizou-se, então, uma análise paralela que sugeriu a presença de dois fatores (variáveis latentes) que foram assim denominados: 1. compreensão empática - que envolve vínculo cognitivo-afetivo - e 2. ação empática - que envolve componente cognitivo-comportamental (Tabela 2). É importante destacar que os indicadores de unidimensionalidade - Unidimensional Congruence (UniCo = 0,867), Explained Common Variance (ECV = 0,774) e Mean of Item Residual Absolute Loadings (MIREAL = 0,267)²⁷ - não suportaram a unidimensionalidade da escala. Os parâmetros de adequacidade desse modelo estão demonstrados na Tabela 3.

Tabela 2 Estrutura fatorial (cargas fatoriais) dos itens que compõem a Escala Brasileira de Empatia Clínica (EBEC). 

Itens	FATOR 1	FATOR 2
Item 5	-0,044	0,343
Item 11i	0,129	0,648
Item 12	0,460	-0,022
Item 14	0,748	0,018
Item 15	0,253	0,448
Item 16i	-0,041	0,507
Item 17	0,175	0,440
Item 18	0,654	0,206
Item 19	0,951	-0,321
Item 20i	0,197	0,450
Item 22i	-0,276	0,545
Item 23	0,891	-0,233
Item 24i	0,026	0,525
Item 25i	-0,269	0,926
Item 27i	0,201	0,462
Item 28i	-0,057	0,626
Item 30	0,402	0,275
Item 31	0,136	0,423
Item 32i	-0,230	0,347
Item 33	0,714	-0,043
Item 34i	0,014	0,607
Confiabilidade composta	0,871	0,843
H-latente	0,902	0,880
H-observado	0,891	0,865

Fonte: Elaborada pelos autores.

Tabela 3 Avaliação dos parâmetros da análise fatorial para o modelo final da escala de empatia clínica. 

Parâmetros de adequacidade	Valores ideais	Valores observados no estudo
KMO (MSA total)	≥ 0,60	0,59
Teste de esfericidade de Bartlett (p)	< 0,05	< 0,0001
χ2 / gl	< 3	1,5
RMSEA	≥ 0,50	0,048
Confiabilidade composta	≥ 0,50	≥ 0,843
TLI	> 0,95	0,967
UniCo	< 0,95	0,867
ECV	< 0,85	0,774
MIREAL	> 0,30	0,267
Total da variância explicada	≥ 50%	44,95%
Carga fatorial das questões	> 0,35	De 0,343 a 0,951

Fonte: Elaborada pelos autores.

A versão final da escala proposta é composta por 21 itens distribuídos em dois domínios (Quadro 1). O domínio compreensão empática é composto pelos itens 3, 4, 8, 9, 12, 17, 20; e o domínio ação empática, pelos itens 1^*, 2^*, 5, 6^*, 7, 10, 11^*, 13^*, 14^*, 15, 16^*, 18, 19, 21^*. Para a análise da empatia, deve-se considerar o somatório da pontuação obtida em cada item. As questões marcadas com asterisco (*) tiveram o sentido da escala invertido. Não existe um valor de corte, mas quanto maior a pontuação, maior a atitude empática do estudante.

Quadro 1 Escala Brasileira de Empatia Clínica. 

INSTRUÇÕES Este questionário contém 21 afirmações relacionadas ao contexto do atendimento clínico. Por favor, indique o seu nível de concordância ou discordância para cada uma das afirmações assinalando o número apropriado em uma escala de 5 pontos, em que o número mais alto indica maior nível de concordância.	Discordo totalmente	Discordo parcialmente	Não concordo e nem discordo	Concordo parcialmente	Concordo totalmente
Os sentimentos do paciente sobre sua condição clínica não devem interferir na decisão terapêutica.
Os problemas pessoais do paciente não relacionados ao seu estado de saúde não devem ser considerados.
Para compreender o paciente, devo imaginar como me sentiria se estivesse na mesma situação dele.
Com frequência me envolvo emocionalmente com a história do paciente.
Refletir sobre os desejos e as necessidades do paciente, no momento da consulta, auxilia na conduta terapêutica.
O registro formal da anamnese é mais importante que o contato visual.
A história de vida do paciente é tão importante quanto sua doença.
Demonstrar preocupação com os sentimentos do paciente é um componente importante da consulta.
Frequentemente sinto angústia quando o paciente apresenta uma doença grave.
As emoções do paciente não devem interferir no registro da anamnese.
Devo indicar sempre o melhor tratamento, independentemente do seu impacto financeiro na vida do paciente.
Se o paciente apresenta uma doença grave, fico preocupado mesmo após o término da consulta.
As crenças pessoais e os julgamentos do paciente não devem interferir na conduta terapêutica.
Acredito que, na elaboração do plano terapêutico, as queixas de origem emocional não devem ser consideradas.
Devo perguntar apenas assuntos referentes ao estado de saúde do paciente na consulta.
Devo evitar conversar sobre as questões familiares do paciente no momento da consulta.
Acredito que o meu atendimento na consulta é melhor quando considero os desejos do paciente.
As necessidades dos familiares do paciente devem ser consideradas no plano de cuidados.
Devo considerar o contexto social do paciente como secundário aos seus problemas de saúde.
Refletir sobre os meus sentimentos ao conhecer a história do paciente aumenta o meu desejo de ajudá-lo.
As relações familiares do paciente não devem interferir no plano de cuidados.

Fonte: Elaborado pelos autores.

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo revelaram que a EBEC tem um modelo composto por dois fatores que foram denominados compreensão empática (cognitivo-afetivo) e ação empática (cognitivo-comportamental). No domínio compreensão empática, os itens estão relacionados com a tomada de perspectiva conceituada como a capacidade de o profissional de saúde compreender o que experiencia, pensa e sente o paciente a partir da sua perspectiva¹⁹, bem como de compartilhamento emocional que é a capacidade de compreender e de partilhar os estados emocionais dos outros (neurônios-espelhos).

O domínio ação empática abrange itens relacionados com a tomada de perspectiva que permite prever comportamentos e com a preocupação empática que diz respeito às ações a serem tomadas para a solução dos problemas encontrados⁷.

Na escala proposta, não foi possível evidenciar os três componentes do construto relatados na literatura e sim dois fatores. Diante desses resultados, podemos inferir que os conceitos dos componentes da empatia estão muito ligados entre si, o que dificulta a sua discriminação. Paro et al.³⁰, ao validarem a Escala de Empatia de Jefferson, constataram a mudança de domínio de alguns itens, o que foi justificado pela hipótese de uma visão diferenciada dos estudantes brasileiros em relação ao construto.

Segundo Davis³¹, a empatia está relacionada com uma série de fatores que entrarão em jogo sempre que houver a experiência emocional de alguém, propondo, portanto, uma abordagem integrada que identifica o papel conjunto de cognição e afeto. Assim, compartilhar emoções (componente afetivo) sem a tomada de perspectiva e processos regulatórios envolvidos (componente cognitivo) toma a forma de um contágio emocional ou simpatia. Da mesma maneira, perceber de forma acurada os pensamentos e sentimentos de alguém, sem experimentar compaixão e interesse pelo bem-estar dele, não se traduz em manifestação empática³². Segundo Sampaio et al.², a relação entre afetividade e cognição é importante para a internalização e construção de princípios que regem o comportamento do indivíduo na sociedade.

A escala elaborada neste estudo apresentou medidas de confiabilidade composta e estimativas de replicabilidade satisfatórias (H > 0,80), ou seja, os fatores gerados são replicáveis e adequados de acordo com as medidas das cargas fatoriais encontradas. Segundo Rogers³³, a H-observada indica o quanto o conjunto de itens representa o fator comum. Seu valor vai de zero a um, e valores acima de 0,80 sugerem uma boa definição da variável latente, que potencialmente será mais estável em estudos futuros. O índice H-latente reflete a replicabilidade estimada quando os itens são interpretados como variáveis contínuas, e o índice H-observada reflete a replicabilidade estimada quando os itens são interpretados como variáveis ordinais, tal como as medidas do tipo Likert³³.

Observou-se que o sexo feminino apresentou maiores escores nos dois fatores da escala. Segundo Batchelder et al.³⁴, a vantagem feminina é mais evidente nos componentes afetivos, incluindo a reatividade afetiva, e menos evidente nos componentes cognitivos, revelando que as mulheres se sintonizam mais naturalmente com os estados emocionais e são mais propensas a reagir e responder às emoções e aos sentimentos dos outros.

Os estudantes que pretendem seguir a especialidade clínica, que apresentam experiência de doença grave na família ou que possuem alguma doença crônica apresentaram maiores escores no componente compreensão empática da escala (vínculo cognitivo-afetivo). Bailey³⁵ mostrou que os estudantes de Medicina que pretendiam atuar em uma área clínica obtiveram escore de empatia maior que aqueles que planejavam trabalhar em áreas cirúrgicas. Estudos realizados com médicos apresentaram o mesmo padrão que o observado neste estudo realizado com estudantes de Medicina. Num estudo realizado com 704 médicos, em que se utilizou a Jefferson Scale of Empathy (JSE), os envolvidos com a área clínica obtiveram escores mais elevados que aqueles das áreas cirúrgicas e de imagem³⁶. Foi observado também por Batenburg et al.³⁷⁾ que os estagiários do último ano que preferem a prática geral como especialidade apresentaram atitudes mais empáticas que aqueles da área cirúrgica.

Outro ponto importante é a relação dos níveis de empatia com a presença de doença própria ou de familiares. A pesquisa conduzida por Esquerda et al.³⁸ com 191 acadêmicos de Medicina revelou maior empatia entre aqueles que já haviam vivenciado experiência de doença entre familiares, amigos ou pessoalmente. Esses dados vão ao encontro do nosso estudo que sugere a experiência como fator relevante para o desenvolvimento da habilidade empática.

Esses resultados revelam um ponto positivo deste estudo por demonstrar que a escala de empatia proposta foi sensível no que concerne a detectar, como citado na literatura, a influência de algumas variáveis sociodemográficas na empatia, o que poderia sugerir uma validade externa do instrumento. Ressalta-se a intenção de promover a comparação com critérios externos de validade, para testar os itens que não foram consistentes na amostra estudada, bem como o poder discriminatório da escala.

Assim, podemos inferir que a nova escala de empatia elaborada neste estudo revelou evidências preliminares de validade, tendo o diferencial de distinguir os componentes cognitivo-afetivo (compreensão empática) e cognitivo-comportamental (ação empática) do construto, permitindo a identificação dos fatores que afetam cada componente.

Vale salientar que a EBEC, assim como diversos instrumentos utilizados para avaliar a empatia clínica, é uma escala de autorrelato, que pode ter conclusões limitadas, pois depende do autoconhecimento e apresenta a possibilidade de viés de resposta, podendo o respondente tender a respostas socialmente aceitas. Alguns estudos identificaram a falta de correlação entre os níveis de empatia obtidos por instrumentos de autoavaliações e as percepções dos pacientes, e sugerem que estes devam ser incluídos no processo de avaliação da empatia³⁹.

Mais estudos devem ser realizados com a utilização da escala proposta neste estudo para evidenciar a confiabilidade, validade e estabilidade do instrumento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O modelo proposto para a EBEC, composto por 21 itens distribuídos em dois fatores - compreensão empática e ação empática -, atendeu aos critérios de adequação semântica e cultural, além de apresentar evidências preliminares de validade. Foi possível identificar, com a utilização desse instrumento, que o sexo feminino, a escolha pela especialidade clínica, apresentar doença crônica ou ter na família casos de doenças graves são fatores preditores para a empatia.