INTRODUÇÃO

O processo de formação médica no Brasil e no mundo vem se aperfeiçoando nas últimas décadas principalmente por mudanças na estrutura dos currículos médicos. Os programas de residência médica (PRM) das várias especialidades estão incluídos nesse processo de mudança, cujo foco está no desenvolvimento da educação baseada em competências para uma formação de qualidade, abrangendo a forma como as competências são ensinadas e avaliadas¹. Enfatiza o resultado do processo de formação priorizando as necessidades de saúde da população e a segurança dos pacientes². Epstein e Hundert^3)(p226) descrevem competência profissional como “o uso habitual e criterioso de comunicação, conhecimento, habilidades técnicas, raciocínio clínico, emoções, valores e reflexão na prática diária para o benefício do indivíduo e da comunidade que está sendo servida”.

É crucial que as competências essenciais, específicas para cada especialidade, estejam claras e bem estruturadas, e sejam conhecidas de todas as partes interessadas, funcionando como base para o processo formativo². Um estudo de mais de duas décadas desenvolvido no Brasil já via a importância de estabelecer as competências a serem alcançadas pelos residentes em cada uma das áreas de treinamento dos programas de residência médica em radiologia e diagnóstico por imagem (PRM-RDI)⁴.

O Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) publicou em 2017 o Protocolo brasileiro de treinamento em radiologia e diagnóstico por imagem⁵. Mais recentemente, a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) aprovou e publicou a matriz de competências para os PRM-RDI, estabelecendo objetivos da formação para cada nível da especialidade⁶. Esses documentos recomendam um treinamento integrado, cobrindo todos os aspectos da radiologia, com o objetivo de padronizar a formação na especialidade.

A radiologia brasileira acompanha a especialidade no mundo, porém tem características próprias e vem se destacando nas áreas de ensino e pesquisa. Uma peculiaridade da radiologia brasileira é a prática da ultrassonografia (US), um dos métodos de imagem que alcançaram grande desenvolvimento no país⁷. Nesse quesito, um estudo recente englobando vários PRM-RDI dos Estados Unidos afirma que, apesar das tentativas de melhorar o currículo em US para radiologistas, um treinamento padronizado nessa subespecialidade ainda está em falta nesse país⁸.

Assim como o Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)⁹, a European Society of Radiology (ESR)¹⁰ também organiza o currículo para os programas de treinamento por área médica, englobando todas as subespecialidades. A ESR publicou recente artigo contendo as recomendações de melhor prática no uso da US na Europa¹¹. Preconiza que radiologistas deveriam ter um papel de liderança no uso do método por lidarem com imagem médica em tempo integral, havendo necessidade de padronização da prática tanto para radiologistas como para não radiologistas. Anteriormente, outro estudo¹² já tinha demonstrado a necessidade de aumentar a qualidade e visibilidade da US executada pelo radiologista na Europa, preparando-se para estar na linha de frente das novas aplicações dessa técnica de imagem.

O presente estudo visa estabelecer os itens essenciais de um currículo baseado em competências, especializado em US para a formação de radiologistas, por meio da elaboração de uma matriz de competências. A perspectiva é aprimorar o processo de formação dos residentes do PRM-RDI na instituição de ensino onde se deu a pesquisa, durante o estágio no setor de US, por determinar as competências a serem alcançadas, alinhadas às estratégias de ensino-aprendizagem e sistema avaliativo necessárias para o seu desenvolvimento durante a formação.

MÉTODO

Este estudo tem um desenho exploratório e descritivo e foi realizado em duas etapas. Na primeira etapa, realizou-se uma análise documental em diretrizes e protocolos estabelecidos para os PRM-RDI, a fim de coletar temas e conteúdos essenciais que pudessem compor a matriz de competências em US para um PRM-RDI, além das estratégias de ensino-aprendizagem e avaliativas alinhadas aos temas propostos. A pesquisa de documentos se deu em fontes oficiais disponíveis na internet de livre acesso, principalmente nos sites do CBR⁵, do ACGME⁹ e da ESR¹⁰, sendo incluídas também as diretrizes da CNRM⁶ para os PRM-RDI.

Na designação das competências, procurou-se utilizar a taxonomia de Bloom^13),(14) para identificar o nível do domínio cognitivo a que pertenciam. Para exemplificar, um dos objetivos descritos na matriz inicial como competência geral determina que o aluno, ao final do curso, deve “conhecer e manipular adequadamente os equipamentos de ultrassom disponíveis, demonstrando conhecimento de suas funções e garantindo a qualidade da imagem”. Há aqui uma progressão no nível de complexidade em um único objetivo: conhecer  manipular  demonstrar  garantir. Essa versão inicial foi discutida entre os participantes da equipe de pesquisa e o supervisor do PRM-RDI, todos com expertise em ensino na saúde, como um piloto para a obtenção do consenso, servindo de pré-teste. Assim, a versão inicial da matriz de competências a ser consensuada foi modificada para melhorar sua clareza, estrutura e explicações para o consenso.

Na segunda etapa, foi realizada a estruturação da matriz de competências na área de US para um PRM-RDI por meio do método Delphi modificado, uma técnica de pesquisa que busca a convergência de opiniões entre um grupo de especialistas sobre determinado tema não muito explorado na literatura. Esse tipo de julgamento coletivo é muito sensível à motivação dos participantes e ao conhecimento do assunto a ser abordado^15),(16. Utiliza um questionário interativo que solicita respostas anônimas quantitativas apoiadas por justificativas e informações subjetivas. As respostas quantitativas recebem um tratamento estatístico simples e são devolvidas aos participantes em uma nova rodada de questionário, juntamente com os comentários das questões abertas. Esse feedback permite a troca de informações entre os participantes que conduz à convergência de opiniões e consequente construção de uma resposta coletiva¹⁵. A troca de informações, o anonimato das respostas e a possibilidade de revisão das visões individuais a partir da visão do grupo são características essenciais do método¹⁶. A sequência metodológica deste estudo está esquematizada na Figura 1.

Fonte: Elaborada pelas autoras.

Figura 1 Esquema metodológico. 

O painel de especialistas teve como critério de inclusão a atuação como preceptor do PRM-RDI da instituição de ensino em que se deu a pesquisa, especificamente na área assistencial da US. Excluíram-se os preceptores afastados por qualquer motivo do exercício de sua função no período do estudo. Nove preceptores foram contactados individualmente, correspondendo a 100% dos que atendiam ao critério de inclusão, e, após explicação do objetivo e do método utilizado na pesquisa, todos aceitaram participar, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Realizaram-se de forma digital as duas primeiras rodadas de questionários por meio de formulário elaborado no site de livre acesso Google Forms^®, cujo link foi enviado aos participantes por e-mail. Dividiu-se o primeiro questionário em duas partes: perfil de formação e tempo de experiência dos preceptores participantes da pesquisa, e avaliação dos componentes da matriz inicial semiestruturada. Na primeira rodada, a avaliação dos itens da matriz inicial se deu pela escala Likert de cinco pontos, ancorada entre 1 (discordo totalmente) e 5 (concordo totalmente), tendo o ponto 3 como neutro, havendo espaço para comentários em questões abertas logo após cada grupo de perguntas. Diferentemente das respostas limitadas pela escala Likert, os comentários não eram obrigatórios.

A cada rodada, definiu-se o grau de concordância, considerando as respostas nos estratos “concordo” ou “concordo totalmente”. Nas duas primeiras rodadas, foi considerado consenso para cada item analisado a taxa de concordância de, pelo menos, 90%. Assim, a matriz era reapresentada para a rodada seguinte quando os painelistas poderiam expressar novas percepções sobre os itens que não obtiveram consenso. Também foram considerados nas rodadas sequentes os itens que, mesmo com ausência total de discordância, tinham sugestão de alteração de acordo com as questões abertas.

Na segunda rodada, a avaliação dos itens reapresentados também se deu pela escala Likert de cinco pontos, havendo espaço para comentários em questões abertas. Porém, diferentemente da primeira rodada, à opinião neutra da escala Likert (3 - “não discordo nem concordo”), na categoria das competências por área médica, foi acrescentada mais uma opção: “prefiro não opinar por não ter afinidade com a área médica específica”. Explicou-se aos participantes que, ao escolherem essa opção, estariam expressando uma opinião neutra, porém sem efeito discordante, tendo como base uma menor afinidade com o proposto no item.

A terceira rodada foi dividida em duas fases. Na primeira fase, analisaram-se as sugestões apresentadas na segunda rodada que pudessem contribuir para a estruturação da matriz na forma de workshop, gerando um novo questionário. Estruturar a matriz de competências inicial era o objetivo da segunda etapa da metodologia, e as sugestões dadas deveriam então ser analisadas por todos os participantes antes da composição da matriz estruturada. Esse questionário continha apenas os itens da matriz inicial que ainda não tinham atingido o consenso e os que foram alvos das alterações sugeridas. Na segunda fase, o novo questionário foi entregue fisicamente aos participantes, aproveitando o ambiente presencial de workshop, facilitado pela redução do questionário nessa rodada, sendo mantido o anonimato. Havia espaço para opinar entre dois pontos: “discordo no todo ou em parte” ou “concordo no todo ou em parte”, e foi orientado que o novo limite para consenso seria maior que 50% de concordância, considerando o refinamento obtido ao longo das rodadas. Ao alcançar um nível de convergência entre os painelistas após a terceira rodada, a matriz de competências estruturada foi enviada por e-mail aos participantes, juntamente com o resumo do processo de pesquisa.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Onofre Lopes (Huol) sob o Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) nº 54181421.6.0000.5292.

RESULTADOS

A versão inicial da matriz, contendo 150 itens, incluiu as recomendações das diretrizes da CNRM⁶, do CBR⁵, do ACGME⁹ e da ESR¹⁰ para os PRM-RDI, além do protocolo para cursos de US do CBR¹⁷. Os itens da matriz foram distribuídos em três categorias principais:

Para compor o questionário, cada categoria de competências da matriz inicial foi subdividida em grupos de questões, como pode ser visto na Tabela 1.

As três rodadas de questionários ocorreram entre novembro de 2022 e abril de 2023. Houve 100% de adesão dos participantes nas duas primeiras rodadas e 89,9% na terceira. O perfil de formação e o tempo de experiência dos participantes estão especificados na Tabela 2.

Dos 150 itens analisados na primeira rodada, apenas 43 (28,7%) não obtiveram consenso e/ou foram motivos de comentários. A maior taxa de concordância foi encontrada entre as competências gerais e seus métodos de ensino, áreas médicas com mais afinidade entre os especialistas e competências para o primeiro ano de residência médica. A maior taxa de discordância estava entre os métodos de avaliação (frequência da prova escrita quatro vezes por ano e participação do residente em pesquisa científica) e entre os itens com pouca ou nenhuma oportunidade de prática, como diferenciar com segurança miomatose de adenomiose, avaliar marcadores ultrassonográficos para cromossomopatias no exame entre 11 semanas e 13 semanas e seis dias de gestação, quatro itens relacionados à avaliação peniana e organizar e conduzir serviço de US ao final do terceiro ano.

Alguns comentários dos participantes nas questões abertas refletem diretamente nas taxas de maior discordância, como em relação à participação em pesquisa científica como método de ensino ou avaliação. Foi dito que “a pesquisa científica não deveria ser considerada como método obrigatório de ensino ou avaliação, devendo apenas ser estimulada, com desenvolvimento do pensamento crítico como item fundamental”.

O resultado da rodada 1 demonstrou a primeira impressão que os participantes tiveram sobre o conteúdo da matriz de competências inicial. Ainda havia necessidade de uma reflexão baseada nas respostas do grupo. Assim, agruparam-se os 43 itens que não atingiram o consenso nessa rodada e/ou foram alvos de sugestões para que pudessem compor o questionário da segunda rodada. Na Tabela 3, observam-se os itens com maior taxa de discordância na segunda rodada.

Houve maior contribuição nas questões abertas na segunda rodada, quando oito participantes fizeram 33 comentários, enquanto apenas quatro participantes fizeram 18 comentários na primeira rodada. Os novos comentários corroboraram as primeiras percepções. A partir dessa análise, seguiu-se a fase de estruturação da matriz de competências na terceira rodada. Foram propostas mudanças em nove itens (Quadro 1), oito a respeito da redação e uma no nível de complexidade.

“Participar em atividades de pesquisa” como competência geral permaneceu como item essencial, mas teve sua redação alterada para “demonstrar interesse em participar em atividade de pesquisa”. Foi considerado que seria muito importante, e até mesmo uma condição, o incentivo dos preceptores para o desenvolvimento dessa competência. Acataram-se as sugestões dos participantes para evitar o uso de expressões na redação que indicassem domínio da prática, como “obter ótimas imagens” e “medidas precisas”, “diagnosticar com segurança” etc. “Reconhecer anomalias perirrenais e adrenais” passou de nível básico para nível avançado na avaliação do aparelho urinário. A avaliação de lesões específicas em mastologia e sistema musculoesquelético necessitou de esclarecimento sobre a limitação do método ultrassonográfico em relação a outros métodos de imagem.

Após a terceira rodada, 96,6% dos itens da matriz de competências inicial analisados obtiveram consenso, com alta taxa de concordância (de 75% a 100%). Apenas os itens descritos abaixo não alcançaram o consenso determinado para essa rodada (taxa de discordância igual ou superior a 50%), sendo eliminados da matriz de competências inicial.

DISCUSSÃO

A construção de uma matriz de competências específica para a US, como realizada neste estudo, é inédita no cenário nacional e pretende auxiliar na formação dos médicos residentes do PRM-RDI para os desafios da medicina especializada em uma área tão abrangente. Conforme estudo europeu recente, existem discrepâncias na utilização desse método de imagem e necessidade de padronização da prática¹¹. É certo dizer que essa construção se torna relevante quando a US pode ser realizada tanto por radiologistas como por não radiologistas, como observado no perfil dos participantes da pesquisa, sendo um reflexo do que é praticado no Brasil e no mundo.

As diretrizes instituídas pela matriz de competências elaborada pela CNRM para os PRM-RDI⁶, englobando todos os métodos de imagem e sem uma abordagem específica e detalhada da US, podem ser insuficientes para a formação dos especialistas nessa área, principalmente por não levarem em conta as peculiaridades desse método de imagem^8),(11 e sua abrangência no cenário nacional⁷.

A partir da avaliação das competências essenciais, necessárias para o desenvolvimento profissional na área estudada, alguns temas precisam ser discutidos, principalmente aqueles que foram alvos de julgamentos divergentes. Uma recente análise de revisões sistemáticas sobre o método Delphi cita possíveis critérios de qualidade para a metodologia que podem ser observados para este estudo. A estabilidade das respostas dos participantes da pesquisa e as reflexões sobre a maneira de administrar os julgamentos divergentes são alguns critérios citados e analisados neste estudo¹⁸.

Quanto aos métodos de avaliação dos médicos residentes, alguns participantes não concordaram com a realização de provas teóricas trimestrais, e a participação em pesquisa científica não lhes pareceu essencial como processo avaliativo. Esse último aspecto está relacionado provavelmente ao fato de não haver uma prática habitual de pesquisa científica no cenário de atuação. Para normatizar essas questões, recentemente uma resolução da CNRM¹⁹ determinou os critérios de avaliação dos médicos residentes, como avaliações de desempenho periódicas quadrimestrais, contemplando os três domínios da avaliação (conhecimento, habilidades e atitudes); a pesquisa científica seria considerada um possível método avaliativo, a critério da Comissão de Residência Médica (Coreme). Nesse contexto, este estudo mostra-se contemporâneo e alinhado às normativas, inclusive com a recentemente publicada.

Embora o estímulo à pesquisa científica dentro da residência médica venha se desenvolvendo no Brasil e no mundo^7),(20, algumas dificuldades são relatadas. Estudos enfatizam entre essas dificuldades a baixa prioridade em relação à demanda da assistência, a falta de tempo protegido para os residentes interessados, assim como orientadores pouco preparados^20)-(22. Na prática, a área da pesquisa é citada como uma lacuna em vários PRM-RDI⁴, mas a busca por soluções deve incentivar uma transformação desse contexto²³. Dessa forma, o item “participar em atividades de pesquisa” como item essencial entre as competências gerais foi mantido, alterando-se apenas a redação para “demonstrar interesse em participar em atividade de pesquisa...”. Isso corrobora o perfil desenhado para “o residente ideal em radiologia e diagnóstico por imagem” ⁽²⁴, que aproveita todas as oportunidades oferecidas para pesquisar. Assim sendo, os autores entendem o posicionamento dos preceptores participantes do estudo sobre esse item, visto que as atividades desenvolvidas com os residentes são essencialmente voltadas para o treinamento em serviço, conforme grande parte dos PRM.

Outro tema que pode ser enfatizado, pois foi alvo de vários comentários, está relacionado com o treinamento dos residentes no que consideram essencial. Enquanto os participantes concordam que métodos de ensino e avaliação ou alguns conteúdos devem ser reforçados na prática, também consideram inadequado o uso de expressões que exigem domínio de competência. Expressões como “medidas precisas”, “ótimas imagens”, “diagnosticar com segurança” devem ser evitadas, pois “são competências algumas vezes difíceis, até mesmo para especialistas mais experientes” e “a formação do residente não prioriza competências em diagnósticos raros e difíceis”. Essas opiniões são apoiadas pelos primeiros conceitos de educação baseada em competências em seu aspecto multidimensional^1),(3, quando a busca pela implementação desse tipo de formação de qualidade enfatiza o resultado da aplicação do conhecimento no processo de ensino-aprendizagem²⁵. Entre os radiologistas, a competência deve estar direcionada para um diagnóstico mais assertivo, com foco nas habilidades e nos conhecimentos necessários para o raciocínio clínico e a tomada de decisão².

Um estudo recente corrobora esse tema ao enxergar a necessidade de abordagens atualizadas que deem sentido ao desenvolvimento das atividades dos residentes. Direciona o processo de ensino-aprendizagem para o perfil dos estudantes visando ao melhor aproveitamento²⁶. Esse aspecto pode ser ainda mais enfatizado quando se fala em temas emergentes, principalmente se trazem inquietações e exigem adaptações, como uma pandemia ou o uso da inteligência artificial em algumas áreas médicas^27)-(29.

O comentário de um participante levantou uma questão que pode justificar a forma como a matriz de competências foi estruturada ao final da pesquisa. Considerou a dificuldade de acesso a equipamentos com tecnologia atualizada e a necessidade de treinamento de preceptores em áreas específicas, compartilhando o problema com a área de gestão do hospital. Foi dito que “algumas competências, para serem consideradas essenciais, necessitam de aparelho adequado e preceptor com expertise no assunto”. Alguns itens, ao serem eliminados da matriz de competências inicial, devem estimular a reflexão sobre a situação do cenário de prática.

Diretrizes instituídas em alguns hospitais universitários do Brasil para o exercício da preceptoria reforçam a necessidade de incentivos para treinamento e atualização dos preceptores em novas abordagens pedagógicas³⁰. Da mesma forma, estudos demonstram que características do ambiente e atores podem influenciar o currículo, que deve ser customizado para refletir a expertise local com seus recursos e oportunidades de aprendizado^24),(31),(32. Entre os participantes da pesquisa, foi constatado que apenas 22,2% tinham formação para o ensino, caracterizado pela conclusão do curso de mestrado. A falta de formação pedagógica entre os preceptores representa um grande desafio em nosso país, sendo descrito na literatura³³. Para atender à necessidade da formação, incluindo o desenvolvimento de docentes e preceptores para o ensino, as instituições de ensino superior têm elaborado estratégias que propiciam tais ações³⁰. Nesse contexto, a pós-graduação stricto sensu em Ensino na Saúde e cursos de especialização em preceptoria têm atuado como facilitadores desse processo. Assim, vale ressaltar que, no hospital onde a pesquisa foi desenvolvida, a maioria dos preceptores já havia participado de oficinas de capacitação para a introdução de uma nova cultura de avaliação englobando conhecimentos, habilidades e atitudes. Esse momento representou um marco para o ambiente de ensino-aprendizagem do PRM-RDI, quando foi criado um instrumento avaliativo de caráter formativo para ser aplicado em todas as áreas da radiologia, incluindo a US³⁴. Nessa mesma visão, em um processo de implementação de um novo programa de treinamento baseado em competências de uma residência médica em anestesiologia do Canadá, foi estabelecido que, entre os vários objetivos a serem seguidos, deveria haver um programa de desenvolvimento do corpo docente para apoiar as mudanças²⁵. Como o preceptor é um profissional de saúde educador, ele tem um compromisso duplo e complexo de cuidar da saúde da população e, ao mesmo tempo, cuidar da formação profissional de estudantes da graduação e pós-graduação das áreas da saúde que cuidam do outro. Cabe aqui um alerta para a perpetuação de treinamentos que elevem o nível da atividade de preceptoria nas instituições de saúde³⁵.

O processo de construção de uma matriz de competências, a partir da customização baseada no cenário de prática, pode ser mais bem esclarecida ao considerar que alguns rodízios do PRM-RDI são particularmente mais difíceis. Como exemplo, pode-se citar um estudo norte-americano que mostrou que poucos residentes da área tinham interesse em radiologia intervencionista. Assim, quando se incentivou a prática nesse campo durante a residência médica, exigindo mais treinamento, houve mais procura pela subespecialidade³⁶. Abordagens pedagógicas com objetivos claros e bem estruturados também concorrem para melhorar a performance dos residentes em temas pouco desenvolvidos. Isso foi bem esclarecido em um estudo norte-americano que percebeu melhora no desempenho dos estudantes em rodízios de imagem da mama quando se instituiu um currículo baseado em “marcos” de competências progressivas para o aprendizado na área³⁷.

Esses exemplos demonstram que algumas atividades que não são praticadas em determinado ambiente ou merecem ser mais bem desenvolvidas podem ser foco de estudos posteriores sobre como incluí-las entre as competências essenciais. Mas tanto a determinação dos itens considerados essenciais para uma matriz de competências como a eliminação dos itens que não obtiveram consenso ao final da pesquisa podem contribuir para a reflexão. Embora a matriz de competências construída tenha findado abrangente, algumas questões importantes podem ter sido negligenciadas nos diálogos entre os participantes. Este estudo apresenta como limitação o fato de todos os participantes pertencerem a um único centro. Entretanto, os resultados são relevantes como etapa inicial que permitirá escalonar a discussão e adequação da matriz de competência em US em outros centros formadores. A incorporação de outras culturas e práticas, como as relacionadas ao ensino e à expertise técnica, pode gerar novas ideias. Também há que se considerar que os participantes, mesmo sendo especialistas atuantes na área de US, representam apenas uma fonte de informação, limitada ao contexto de preceptoria da instituição em estudo. Outros resultados podem ser alcançados ao incluírem outras fontes de informação, como opiniões de professores e residentes, esses últimos como usuários finais do processo de ensino-aprendizagem³⁸. O engajamento dos residentes no processo pedagógico pode contribuir para a melhor compreensão das competências para sua formação e promover mudanças sustentáveis no currículo^27),(39. Por certo, essa proposta poderá ser um estímulo para que outros atores e centros de ensino semelhantes possam se somar para um futuro estudo mais ampliado.

Uma preocupação relevante na construção dessa matriz de competências foi a inserção não somente de conteúdos programáticos, mas também de estratégias de ensino e avaliação que permitam o engajamento e a aprendizagem ativa dos médicos residentes²⁷. A aplicação de uma matriz de competências com essa configuração deve determinar o alinhamento de objetivos, instrução e avaliação para alcançar um comportamento congruente do residente e impulsionar o processo de ensino-aprendizagem. Apesar de algumas dessas estratégias serem bem debatidas pelos participantes deste estudo, mais esforços devem ser dispensados para fortalecer as já utilizadas e enumeradas na matriz de competências em US. O desenho de cada estratégia precisa ser contextualizado, de modo a contribuir para os objetivos do programa e primar pelo alcance da qualidade desejada e da satisfação de todos os atores³⁸.

CONCLUSÃO

A matriz de competências na área de US para um PRM-RDI foi estruturada de modo a representar um instrumento relevante para a formação por competência e melhoria da qualidade da prática profissional, tendo como base as diretrizes nacionais e internacionais analisadas e adequadas à realidade regional. Ademais, poderá ser validada por outros PRM-RDI no cenário nacional, contribuindo para o desenvolvimento de um currículo próprio e o aprimoramento da formação com foco na US.