INTRODUÇÃO

A síndrome de Down (SD) é tida como a mais comum entre todas as síndromes que provocam desordem genética em seres humanos (^{LIN et al., 2012}; ^{RIMMER, 2004}), resultando em alterações físicas e mentais que podem tornar os indivíduos mais vulneráveis em alguns aspectos do seu desenvolvimento (SZYMANSKA et al., 2012). Com isso, a população com SD tem se tornado objeto de investigação nos últimos anos. Essa síndrome reduz o nível de funcionamento intelectual e afeta de diferentes formas o desempenho motor (^{RIGOLDI et al., 2011}; WANG; SU, 2012), ampliando as barreiras percebidas para a participação em programas de atividade física. Pessoas com SD apresentam alterações no desenvolvimento de habilidades motoras, que evoluem em períodos diferentes daquele das pessoas sem a síndrome (^{POLASTRI; BARELA, 2005}).

No que se refere ao desenvolvimento motor de pessoas com SD, a cinemática da marcha tem sido estudada principalmente com o propósito de registrar a idade com que elas atingem os principais marcos de desenvolvimento. Alguns estudos têm indicado que os primeiros seis meses após o início do andar é um período importante para o desenvolvimento de novos padrões de marcha em novos caminhantes com e sem deficiência (^{HALLEMANS et al.,2005}; HALLEMANS et al.,2006; ^{WU et al., 2010}).

A trajetória no desenvolvimento da motricidade da criança com SD pode ser vista como paralela às crianças sem deficiência, no entanto, de forma mais lenta. Este fato está associado à hipotonia global, fraqueza muscular e hiperflexibilidade articular, que dificultam os processos de aquisição e controle dos movimentos (^{PALISANO et al. 2001}). A marcha independente é um marco importante que as crianças sem SD tendem a alcançar até um ano de idade. Considerando o andar uma das principais conquistas na trajetória do desenvolvimento, alguns estudos (^{HALLEMANS et al., 2005}; HALLEMANS et al., 2006; PALISANO et al., 2001; e ^{WU et al., 2010}), reportam que na população com SD isso pode variar de um ano e meio a três anos na maioria das crianças sindrômicas.

Assim, tendo em vista as alterações da marcha de pessoas com SD devidas às características típicas da síndrome, a premissa de que a prática de atividade física regular pode atuar de maneira benéfica sobre esta variável e a escassez de pesquisas sobre o assunto, o objetivo desta revisão foi analisar a literatura disponível sobre os efeitos do exercício físico na cinemática da marcha em pessoas com SD, destacando os protocolos de intervenção utilizados.

METODOLOGIA

A presente revisão foi iniciada através da busca em bases de dados eletrônicas a fim de localizar estudos que verificassem os possíveis efeitos do exercício físico sobre a qualidade de marcha em jovens com SD. O protocolo para as buscas foi elaborado por dois profissionais da mesma instituição. Possíveis discordâncias na seleção dos estudos foram resolvidas primeiramente por consenso e, caso necessário, um terceiro especialista daria o parecer. Entretanto, não foi necessária a intervenção do terceiro especialista neste estudo.

Foram utilizadas as seguintes palavras-chave com seus respectivos termos correspondentes em inglês para a busca dos artigos: exercício físico/physical exercise, atividade física/physical activity, aptidão física/physical fitness, marcha/Gait, andar/Walk, caminhada/Walking, síndrome de Down/Down syndrome. Estes descritores foram manipulados na busca isoladamente e depois combinados em grupos de dois ou três termos simultaneamente, unidos por “e/and” ou “ou/or”, a fim de proporcionar uma busca mais amplificada. A pesquisa não se restringiu a nenhum idioma específico.

A revisão da literatura foi conduzida entre setembro e novembro de 2017, Para a realização da pesquisa foram consultadas as seguintes bases de dados: Medline - Medlars Online (1950-2017), Cinahl - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982-2017); Scielo- Scientific Electronic Library Online (1998-2015); SportDiscus (1975-2017); Scopus (2003-2017). Não foram incluídas teses, monografias ou dissertações nesta revisão, pela dificuldade em se realizar buscas sistemáticas das mesmas.

Os critérios de inclusão dos artigos considerados elegíveis nesta revisão foram: (a) população investigada com diagnóstico de SD (sem restrições de idade ou gênero), (b) análise videográfica das características cinemáticas durante o andar (c) população investigada sem diagnóstico de outras deficiências motoras e sensoriais associadas e (d) estudos que utilizaram intervenção com programa de exercícios físicos. Após o processo de seleção e análise dos artigos, eles foram tabulados dentro dos seguintes parâmetros: características dos participantes, protocolo de treinamento utilizado e efeitos observados na capacidade de marcha.

Depois da tabulação dos estudos, procedeu-se à análise de qualidade dos mesmos. Para tanto, foi utilizada a escala TESTEX para a análise dos estudos de intervenção. A escala TESTEX verifica a qualidade do estudo e ferramenta de avaliação de relatórios, projetada especificamente para uso em estudos de treinamento de exercícios. A Testex é uma escala de 15 pontos (5 pontos para qualidade de estudo e 10 pontos para relatórios) e aborda critérios de avaliação de qualidade previamente não mencionados especificamente para estudos de treinamento de exercícios (^{SMART et al., 2015}), para ser empregada em estudos experimentais e tem uma pontuação total de 15 pontos, incluindo critérios de avaliação de validade interna e apresentação da análise estatística empregada.

Para cada critério definido na escala, um ponto é atribuído à presença de indicadores de qualidade da evidência apresentada, e zero ponto é atribuído à ausência desses indicadores. A Escala é composta pelos seguintes critérios: 1) especificação dos critérios de inclusão; 2) alocação aleatória; 3) sigilo na alocação; 4) similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5) mascaramento do avaliador (para pelo menos um resultado chave); 6) medida de pelo menos um desfecho primário em 85% dos sujeitos alocados (até três pontos); 7) análise de intenção de tratar; 8) comparação entre grupos de pelo menos um desfecho primário (até dois pontos); 9) relatar medidas de variabilidade para todas as medidas de resultado relatadas; 10) monitoramento de atividades em grupos de controle; 11) a intensidade relativa do exercício permaneceu constante; 12) características do volume do exercício e gasto de energia (^{SMART et al., 2015}).

RESULTADOS

Após a tabulação dos estudos, realizou-se a análise para verificar quais atendiam os critérios de inclusão. Ao verificar as diferentes bases de dados, foram localizados 713 estudos que apresentaram relação com a temática pesquisada e os descritores utilizados (Tabela 1).

Conforme critério de inclusão foi realizado refinamento destes estudos através da leitura cuidadosa de cada título verificando relação mais consistente com o tema a ser investigado. Os procedimentos utilizados para selecionar os estudos desta revisão são apresentados na Figura 1. Ao final, 10 estudos foram selecionados e incluídos nessa revisão.

Figura 1: Fluxograma da seleção dos estudos 

CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS

Em relação às características gerais dos estudos selecionados, o tamanho da amostra variou entre dois a 45 participantes. No total, os dez estudos selecionados avaliaram 227 pessoas, sendo 84 do sexo masculino (37%) e 62 do sexo feminino (27,3%), além de 81 (35,7%) cujo sexo não foi reportado pelos autores, com idades variando entre 10 meses e 22 anos. Assim, a população que compôs a amostra dos estudos foi formada por lactentes, crianças, jovens e adultos com SD.

No que diz respeito aos protocolos de treinamento, dos 10 artigos selecionados, dois utilizaram a equoterapia como variável de intervenção, um utilizou exercícios de exercícios descritos pelo autor como de reabilitação e sete utilizaram treinamento aeróbio como única variável de intervenção.

Em relação à intensidade, os protocolos de treinamento foram diferentes. Os dois estudos com equoterapia tiveram caráter recreacional, um estudo caráter reabilitação/recreação, e sete estudos de caráter aeróbio com protocolos de exercícios de alta e baixa intensidade. As atividades foram realizadas uma a cinco vezes por semana em dias alternados, sendo que o tempo de trabalho oscilou entre 6 a 45 minutos por sessão. Em todos os estudos, os participantes foram submetidos a um programa de treinamento com avaliações no pré e pós ou pós-período de intervenção e as durações de treino variaram entre 4 a 240 sessões. Todos os estudos tiveram como principal desfecho a análise e cinemática da marcha na população sindrômica.

Quanto à classificação por tipo de estudo, todos foram classificados como quase experimentais (ÂNGULO BARROSO et al., 2008; ^{COPETTI et al., 2007}; ^{GRAUP et al., 2007}; ^{LOOPER JE, 2006}; ^{MARCHEWKA et al., 2008}; ^{SMITH et al., 2007}; ^{ULRICH et al., 2008}; ^{WU et al., 2007}; WU et al., 2008; WU et al., 2010), uma vez que os indivíduos foram divididos em dois grupos (intervenção e controle) com avaliações nos períodos pré e pós ou pós intervenção.

No que diz respeito aos protocolos e intervenções realizados pelos pesquisadores, dois estudos avaliaram a influência do treino de equoterapia no comportamento angular, sobrecarga articular e marcha, um estudo apresentou enfoque apenas na reabilitação e análise de marcha e sete estudos o treinamento em esteira com análise da cinemática da marcha e início da caminhada independente. A seguir, os estudos serão detalhados de acordo com o desfecho.

ANÁLISE DE QUALIDADE DOS ESTUDOS - The TESTEX Scale

Todos os artigos selecionados para a presente revisão tiveram sua qualidade avaliada por meio da escala TESTEX, utilizada de forma independente pelos autores do estudo. A análise de concordância dos resultados foi obtida pelo índice Kappa (K) e obteve-se um coeficiente estratificado como excelente (k= 0,92).

Pela a análise da escala TESTEX, os estudos de Ângulo e Barroso et al. (2008), ^{Looper et al. (2006}), ^{Ulrich et al. (2008}) e ^{Wu et al. (2007}, 2008, 2010) obtiveram pontuação 12, o que é indicativa de elevada qualidade. Esses seis estudos deixaram de pontuar em três quesitos: 1) as adversidades não foram relatadas, 2) nem a intenção de tratar e 3) relatar medidas de variabilidade para todas as medidas de resultado relatadas. Os estudos de ^{Marchewka et al. (2008}) e ^{Smith et al. (2007}) obtiveram pontuação 10 enquanto os estudos de ^{Copetti et al. (2007}) e ^{Graup et al. (2007}) tiveram pontuação 9, o que é indicativo de alta qualidade. Esses estudos deixaram de pontuar em cinco e seis quesitos respectivamente: 1) as adversidades não foram relatadas, 2) nem a intenção de tratar 3) relatar medidas de variabilidade para todas as medidas de resultado relatadas, 4) alocação aleatória, 5) sigilo na alocação e 6) monitoramento de atividades em grupos de controle este somente para os dois últimos estudos.

Desta forma, os 10 estudos aqui elencados foram classificados como de elevada e alta qualidade através da análise de qualidade The Testex Scale para estudos de intervenção.

DISCUSSÃO

Todos os artigos selecionados e incluídos nesta revisão buscaram avaliar a influência da prática de atividade física em variáveis ligadas à cinemática da marcha através de programas de treinamento em pessoas com SD utilizando-se de diferentes protocolos (treinamento aeróbio, equoterapia e reabilitação) e análise de vídeo para posterior análise da cinemática da marcha. Foi realizada uma análise de qualidade em todos os estudos envolvidos, sendo que os 10 estudos selecionados foram classificados como de elevada (seis) e alta qualidade (quatro) pelo sistema de avaliação da escala The TESTEX para estudos de intervenção.

O levantamento geral dos estudos demonstrou escassez de pesquisas relativas aos efeitos de programas de treinamento na cinemática da marcha para essa população, o que por vezes dificulta a associação entre os estudos e a escolha do melhor programa para essas pessoas. Talvez, esta escassez esteja relacionada às barreiras percebidas ou ainda à falta de conhecimento por parte dos profissionais de educação física sobre as características da SD e os potenciais benefícios que a prática do exercício físico pode proporcionar. Um dos receios dos profissionais de saúde e da família refere-se às possíveis condições de saúde associadas à SD, que poderiam levar a contraindicações ou riscos para a prática de programas de exercícios (^{MAHY et al., 2010}).

A esse respeito, dos estudos inclusos nessa revisão, todos os autores declararam que os participantes estavam liberados clinicamente e aptos a realizarem exercícios físicos. Todos os estudos avaliados especificaram que foram excluídos indivíduos com: (1) quaisquer contraindicações para o exercício, (2) deficiência intelectual severa ou profunda, (3) doença cardíaca aterosclerótica documentada (4) instabilidade atlantoaxial documentada, (5) doença cardíaca congênita não corrigida, (6) dispositivo protético implantado, (7) marcapasso implantado, (8) doença cardiovascular associada à perda da visão e audição e (9) distúrbios osteomusculares que impedissem os participantes de concluir com sucesso qualquer um dos testes.

Diante disso, os estudos encontrados demonstraram que o número de participantes do sexo masculino 84 (37%) engajados em programas de treinamento é superior ao sexo feminino 62 (27,3%). Também foi observado que mesmo os estudos que utilizaram intervenção com duração relativamente curta (com até quatro sessões de treinamento em esteira), ou intervenções com apenas (uma sessão por semana) foram capazes de produzir melhoras no comportamento angular, no padrão de marcha e adaptação a novos estímulos em crianças com SD (^{COPETTI et al., 2007}; ^{GRAUP et al., 2007}; ^{SMITH et al., 2007}). Entretanto esses estudos foram os que obtiveram menor pontuação na escala de qualidade (item análise de qualidade dos estudos), devido à ausência de grupo controle e não randomização, o que dificulta inferir que os benefícios elencados são provenientes do programa de treinamento ou de fatores externos não controlados ou desconhecidos. Um ponto positivo que vale ressaltar é que os programas tiveram, em geral, 90% de presença durante as intervenções e nenhum efeito adverso foi relatado, o que denota a aceitação de programas de exercícios físicos estruturados pela população com SD. No entanto, um aspecto que deve ser enfatizado é que a prática de atividade física não é comum entre indivíduos com síndrome de Down (^{RIGOLDI et al., 2011}) apesar de serem muito divulgadas as vantagens de um estilo de vida ativo para a saúde destas pessoas.

A esse respeito, literatura tem reportado as vantagens e incentivado a prática de atividade física a todas as pessoas em especial nas e crianças e jovens. No entanto, quando que se refere à população com SD, percebemos nessa revisão que 60% dos estudos selecionados foram realizados em lactentes com SD utilizando o treinamento em esteira como única intervenção, o que denota escassas as investigações dos efeitos do treinamento na qualidade da marcha em idades mais avançadas, em especial na população de jovens e adultos. Reforçando esta ideia, foram encontrados três estudos (^{COPETTI et al., 2007}; ^{GRAUP et al., 2007}; ^{SMITH et al., 2007}) com crianças e apenas um estudo (^{Marchewka et al., 2008}) com jovens que comtemplassem os critérios de inclusão estabelecidos. Em relação aos protocolos de treinamento, dos 10 estudos inclusos nessa revisão, sete utilizaram o treinamento aeróbio como intervenção (ÂNGULO BARROSO et al ., 2008; ^{LOOPER JE, 2006}; SMITH et al., 2007; ^{ULRICH et al., (2008}); ^{WU et al., 2007}; WU et al., 2008; WU et al., 2010), dois utilizaram a equoterapia (COPPETI et al., 2007; GRAUP et al., 2007) e um a reabilitação (^{MARCHEWKA et al., 2008}) para posterior análise da condição e variáreis de marcha (Quadro 1).

Os estudos com treinamento aeróbio em esteira inclusos nessa revisão apontam que lactentes com SD demoram em média 10 meses mais para o início da caminhada independente do que seus pares sem a síndrome (ÂNGULO BARROSO et al., 2008; ^{LOOPER JE, 2006}; ^{ULRICH et al., 2008}; ^{WU et al., 2007}; WU et al., 2008; WU et al., 2010), no entanto, quanto submetidos a treinamento em esteira em média por 12 semanas, essas crianças tiveram início da caminhada independente próximas às crianças com desenvolvimento típico.

Outra condição reportada nos estudos de Ângulo-Barroso et al. (2008); ^{Looper (2006}); ^{Ulrich et al. (2008}); ^{Wu et al. 2007}; Wu et al. (2008); Wu et al. (2010) é o efeito maximizado do treinamento em esteira de alta intensidade quando se refere às variáveis de marcha e início da caminhada independente. A esse respeito Ulrich et al. (2001) verificou em 30 lactentes com SD com idade média de 10 meses que estes tiveram início da caminhada independente 15 semanas antes que seus pares sem treinamento. Em outro estudo, Looper (2006) e Wu et al. (2007) verificaram que os lactentes que participaram do programa de treinamento iniciaram a caminha independentes mais cedo que seus pares sem treinamento do grupo controle. Além disso, quando verificadas as variáveis da marcha (comprimento e largura do passo, cadência, estabilidade de duplo apoio e padrão de marcha), o grupo treinamento obteve melhoras em todas as variáveis em relação ao controle. Diante do exposto, parece haver consenso na literatura atual sobre os benefícios do treinamento aeróbio em esteira para lactentes com SD, no diz respeito à condição e qualidade de marcha, uma vez que todos os estudos reportaram avanços nas variáveis ligadas a essa capacidade.

Ressalta-se que os achados em lactentes devem ser analisados com cautela, uma vez que as avaliações da cinemática da marcha foram realizadas em períodos diferentes, ou seja, quando cada criança conseguia realizar entre três e dez passos de forma independente. Outro ponto diz respeito à experiência de caminhada dos lactentes sem deficiência, a qual não foi controlada. Outro fato de que pode ser pontuado embora não seja objeto deste estudo é qual seria o melhor momento para iniciar uma intervenção caracterizada de alta intensidade em lactentes com SD. Especificamente o andar é uma das principais conquistas da criança na sua trajetória de desenvolvimento, sendo que um dos pontos que tem se dado destaque é em relação à variação de seu surgimento que, conforme revisão apresentada por ^{Palisano et al. (2001}), pode variar de 15 a 74 meses, estando presente na maioria das crianças com SD aos três anos de idade.

Com relação aos estudos de ^{Graup et al. (2007}) e ^{Copetti et al. (2007}) com protocolo de equoterapia, estes verificaram resultados positivos com relação a variáveis do comportamento angular da pelve, quadril, joelhos e tornozelos e melhora do equilíbrio em crianças com SD participantes do estudo. Apesar de não ser uma prática nova, o interesse científico sobre a equoterapia é recente e ainda carece de pesquisas. Sobre isso, os dois estudos encontrados apontam para o baixo número de participantes, três e dois respectivamente, e também a ausência de grupo controle, o que dificulta uma análise mais ampla sobre o real efeito do treinamento de equoterapia sobre a marcha em crianças com SD. Embora o estudo apresente algumas limitações, os achados permitem considerar que as atividades de estimulação motora fornecidas pelas sessões de equoterapia proporcionaram alterações observadas na qualidade do andar. Isso sugere que atividades desenvolvidas na equoterapia podem gerar uma combinação de estímulos favoráveis a um maior controle do movimento, desencadeando melhora na condição de marcha da criança com SD.

Sobre os jovens com SD, estudos apontam que, quando comparados a jovens sem deficiência, a população sindrômica está em desvantagem em todas as capacidades relacionadas ao comportamento motor (^{GALLI et al., 2008}; RIGOLDI et al., 2014; ^{WU et al., 2015}). A população sindrômica evidencia-se por características ortopédicas típicas, como frouxidão ligamentar e hipotonia muscular, isso leva ao desenvolvimento de diferentes estratégias motoras a fim de compensar a instabilidade (WU et al., 2015). Considerando que programas de exercício físico exercem forte influência sobre os componentes do comportamento motor em qualquer população, são recomendados estudos com intervenção estruturada com essa finalidade, em especial na população jovem e adulta com SD.

Assim, diante do exposto nota-se escassez de estudos com intervenção na população sindrômica em idade mais avançada, considerando que somente um estudo foi realizado com jovens, o que deixa uma lacuna a ser melhor explorada sobre o componente da marcha.

Com relação aos resultados apresentados nesta revisão, é importante salientar que o objetivo central foi analisar os achados na literatura e investigar os possíveis efeitos oriundos de programas de treinamento sobre a cinemática da marcha para pessoas com SD. Desta forma, embora não tenha sido possível comparar e relacionar os efeitos dos estudos aqui selecionados por razões de protocolos e desfechos variados, o que pode ser uma limitação do estudo, esta avaliação também demonstrou o benefício obtido para o aprimoramento das variáveis da marcha em decorrência de programas sistematizados em lactentes, criança e jovens com síndrome de Down.

CONCLUSÃO

Com base nos achados desta revisão, conclui-se que existe uma convergência de resultados apontando para a influência benéfica do treinamento aeróbio sobre as variáveis de marcha e início de caminha independente em lactentes com SD. Além disso, verifica-se escassez de protocolos de treinamento utilizados para pessoas com SD em idades mais avançadas com desfechos relacionados à cinemática da marcha.

Por fim, o ressalta-se que, independente do modelo de programa escolhido, a prática de exercícios físicos deve ser pensada como opção viável, segura e benéfica para a população com SD, independente de gênero e idade.