Conhecendo do que Trata a BVS Sobre Formação, Cuidado e Enfermagem

A primeira fonte de consulta sobre a qual se debruçou foi a Biblioteca Virtual em Saúde. De início, teve-se que adequar os termos/palavras de busca. Isso porque a produção científica em saúde conta com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), que são solicitados pelos periódicos quando os autores submetem os artigos a eles. Sendo assim, surgiram os seguintes DeCS correspondentes aos termos que previamente havíamos elaborado: “Educação em Enfermagem”; “Cuidados em Enfermagem”; “Bacharelado em Enfermagem”. Serão descritos, agora, os achados obtidos.

Inicialmente, digitou-se o seguinte termo na BVS: educação em enfermagem, sendo obtidas 111.199 publicações; foram associados outro termo: cuidados de Enfermagem, ficando 39.887 publicações. Mesmo assim, ainda se tinha um grande volume de artigos, então se associou à busca a palavra Bacharelado em Enfermagem, sendo obtidos 1.971 artigos. A partir daí, procedeu-se ao refinamento deste último, já que essa base dispõe de filtros para refinar/especificar a pesquisa; utilizamos o país Brasil, ficando com nove artigos, os quais os resumos foram lidos e sete artigos foram selecionados, por serem relacionados ao tema. Dois foram descartados por se relacionarem a outros processos de trabalho do enfermeiro: gerenciar e educar. Ressalta-se que esse critério de refinamento por país foi utilizado, a fim de selecionar artigos que tratassem da realidade brasileira.

Depois, foi utilizada a expressão: formação da enfermeira para o cuidado, obtendo 122 publicações e se refinou a partir da região Brasil, permanecendo 13 artigos, cuja leitura dos resumos identificou três artigos relacionados à temática estudada. Os demais foram rechaçados por tratarem da formação no âmbito da pós-graduação (seis) e da residência (quatro).

Continou-se a pesquisa combinando, agora, os Descritores em Ciências da Saúde: instituições de saúde e estudantes de enfermagem, encontrando 59 artigos. Ao refinar a busca pelo assunto: Bacharelado em Enfermagem e país Brasil, não foi identificado nenhum artigo. Em seguida, foram combinados os descritores práticos, instituições de saúde e bacharelado em enfermagem, sendo encontrados 21 artigos; após o refinamento pelo país Brasil, restaram dois artigos, os quais, depois da leitura do resumo, não se enquadraram à temática desta pesquisa, pois também se reportavam a formação em nível de residência e pós-graduação.

Ao associar os termos: conceito de cuidado and enfermeira, foram identificados doze artigos, os quais, após leitura do resumo, três foram relativos à temática do estudo; os outros foram desconsiderados por tratarem do uso de tecnologias na Enfermagem (cinco) ou da realização de procedimentos em uma área específica (quatro), e não de uma concepção de cuidado.

Posteriormente, foram combinadas as expressões: conceito de cuidado and Enfermagem, sendo identificados 107 artigos, dos quais cinco foram selecionados; os outros versavam sobre a realização de cuidados a patologias específicas (47); procedimentos hospitalares (23); a prática gerencial da enfermeira (21) ou ainda sobre o campo da investigação científica na Enfermagem (11).

Após realizar essas buscas na BVS, foram selecionados, ao todo, 18 artigos para integrar o Estado da Questão, estando distribuídos desta forma:

O quadro 2 apresenta, de forma sistemática, todos os artigos encontrados:

Dos 18 artigos selecionados para compor este Estado da Questão, a maior parte, isto é, 10 trabalhos, trata sobre a formação da enfermeira para o Cuidado, sob diferentes perspectivas: relação entre profissional usuário, conhecimentos abordados nesse processo formativo, o papel do professor, dentre outros.

^{Carvalho (2009}) começa a tratar dessa temática expondo que a Enfermagem não deve nortear-se somente por princípios teóricos e científicos, porém deve se preocupar com a concepção acerca da realidade e das situações que intervém. Esse processo deve começar pelo cuidado de Enfermagem para que não tenha uma concepção meramente técnica, mas valorize a subjetividade, levando o sujeito a sentir-se integrante desse cuidado que produz. E constituir sujeitos do conhecimento, capazes de transformar a realidade, perpassa pelo processo formativo.

^{Santos (2004}), por sua vez, ao enfocar a formação da enfermeira brasileira numa perspectiva histórica, afirma que os ritos e as insígnias são utilizados para simbolizar a transformação de mulheres em enfermeiras e que esse modelo de formação, implantado no Brasil, na década de 1920, teve influência norte-americana. ^{Ayres (2012}), ainda nessa perspectiva histórica, trata da formação da enfermeira no início do século XX, conhecida como “visitadora”, destacando as diferentes concepções que perpassam o significado dessa profissão, particularmente a da enfermeira subordinada ao médico ou, pelo contrário, daquela profissional que deveria construir sua autonomia.

^{Barros et al. (2009}), abordando o ensino no Curso de Enfermagem, destaca a inserção dos estudantes no campo de prática como uma das estratégias mais significativas para a produção desse cuidado em Enfermagem e o docente, nesse ínterim, configura-se como mediador desse processo. Outros estudos igualmente demonstram (^{CARVALHO et al., 1999}; ^{MOSTARDEIRO; PEDRO, 2011}; ^{RODRIGUES; CULAU; NUNES, 2007}) que, para o aluno aprender a cuidar, cabe ao professor o papel importante de mediar essa sua inserção nas instituições de saúde e a produção desse conhecimento.

Interessante que, nesse mesmo sentido, investigação realizada com concluintes de Enfermagem demonstrou que o processo formativo tem como foco o cuidado, compreendido para além do procedimento técnico, e sim como o propósito de cuidar de outro sujeito, de forma planejada e embasada cientificamente, a partir do vínculo estabelecido (^{FERREIRA; VALLE, 2005}).

Falar da formação para o cuidado remete à discussão do currículo, o qual, ao longo do tempo, vem passando por várias modificações, para se adequar às transformações sociais, propostas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pelas Diretrizes Curriculares em Enfermagem, além dos aspectos legais oriundos dos órgãos deliberadores. Essas mudanças levam a um aprimoramento da formação, o que é indispensável, pois só será possível transformar a realidade dos serviços de saúde, produzindo um cuidado integral, se essas transformações se iniciarem no processo formativo (^{OLIVEIRA et al., 2007}; ^{PARANHOS; MENDES, 2010}; ^{SOUSA; BARROS, 1998}).

No que tange ao conceito de cuidado, foi possível perceber que sete estudos, os quais serão comentados a seguir, apontam a necessidade de repensar a base epistemológico-filosófica, a qual sustenta a Enfermagem desde o início do século XX, referenciando-se na objetividade, na lógica, na neutralidade, que já não consegue contemplar a atual realidade complexa. Para realizar tal intento, esses estudos propõem diferentes ações.

^{Silveira et al. (2013}) afirmam que, quando a Enfermagem se relaciona com a clínica, sofre influências do modelo biomédico e da perspectiva cartesiana. Dessa tensão, acreditam ser possível a produção de um cuidado clínico que tenha o sujeito como foco da produção desse atendimento. ^{Monteiro e Curado (2016}), por sua vez, argumentam a importância de pensar como as inovações tecnológicas devem traduzir-se em novas perspectivas para o cuidar. Particularmente, a formação acadêmica que não deve se preocupar apenas em ensinar técnicas, visando ações práticas, contudo em refletir como as tecnologias modernas podem ser inseridas no campo da saúde. ^{Backes et al. (2016}) propõem a discussão do cuidado de Enfermagem sob o viés da Complexidade, pensando-o como uma concepção ampliada, complementar, antagônica e dinâmica na ação dos enfermeiros. Já ^{Oliveira et al. (2011}) expõem que as necessidades humanas básicas e de saúde devem orientar a produção do cuidado em Enfermagem, as quais são captadas a partir da inserção no contexto social, tanto individual quanto coletivamente.

Observa-se, ainda, na análise desses artigos, que há teóricos que se reportam especificamente para determinados filósofos. ^{Schaurich e Crossetti (2008}) recomendam pensar o cuidado a partir do elemento dialógico das ideias de Martin Bubber, ressaltando que a dialogicidade compõe e intermedeia as relações entre os sujeitos. Ao trazer essa premissa para a Enfermagem, o diálogo surge como estratégia para aquele que vai cuidar. ^{Queirós (2015}), a partir de Platão, Sófocles, Higino, Boff e Heidegger, compreende que o cuidado é inerente ao ser humano, constituindo-o, logo é preciso entender quais os sentidos do cuidar presentes no trabalho da enfermeira.

Por fim, ^{Silva et al. (2005}) tencionam que o cuidado de Enfermagem se oriente a partir do pensamento de Leonardo Boff, que compreende o cuidado numa perspectiva filosófica, social, espiritual, tecido nas relações entre as pessoas, o que possibilitaria a implementação de estratégias na Enfermagem que permitissem uma ressignificação do modo de ser humano no mundo.

Desse modo, os artigos analisados nesta seção apontam para uma diversidade nas concepções sobre o cuidado, apontando diferentes núcleos de fundamentação: relação entre profissional e usuário, conhecimentos que devem permear o processo formativo e a função do professor no processo de ensinar e aprender, o que mostra como há uma complexidade envolvida no que se pensa e no que se faz em relação ao cuidado de Enfermagem.

As Reflexões das Dissertações e Teses Sobre a Formação da Enfermeira Para o Cuidado

No banco de dissertações e teses da CAPES, a busca foi iniciada com a expressão: “formação da enfermeira para o cuidado”, logo apareceram 67 resultados, entretanto, após a leitura criteriosa dos resumos, permamceram cinco trabalhos (quatro dissertações e uma tese). Os outros foram descartados, pois tratavam da formação em nível de pós-graduação (18), para o processo de gerenciar (14), de pesquisar (nove) ou do trabalho educativo do enfermeiro (21).

Utilizou-se outra expressão: “cuidado na graduação em Enfermagem”, para busca de trabalhos no Banco de Dissertações e Teses da CAPES. Foram encontrados 16 resultados, porém, depois da análise do resumo, dois trabalhos se relacionavam com a temática aqui estudada, sendo os mesmos já identificados em busca anterior. Os demais trabalhos foram excluídos por abordar a formação no âmbito das residências em saúde (sete), para o processo de gerenciar (quatro) ou do pesquisar (três).

Posteriormente, foi digitada a expressão: “conceito de cuidado em Enfermagem” e encontrados 900.831 registros. Refinamos a busca, optando por aqueles que tivessem relacionados à área de concentração na Enfermagem, ficando 248 registros, mas após a leitura do resumo foram selecionados três trabalhos, sendo duas dissertações e uma tese. Os outros foram excluídos por se referirem ao cuidado realizado nos serviços de saúde (74), a técnicas realizadas em determinadas áreas ou para patologias específicas (61) ou ainda relacionados ao processo de gerenciar (66) ou à execução de atividades de educação em saúde (44).

Após realizar essas buscas no Banco de Dissertações e Teses da CAPES, foram selecionados, ao todo, oito trabalhos para integrar o Estado da Questão, distribuídos da seguinte forma: cinco trabalhos que tratam sobre a formação da enfermeira para o cuidado, sendo quatro dissertações e uma tese, assim como três trabalhos relativos ao conceito de cuidado, sendo duas dissertações e uma tese. As principais informações acerca destes estudos: ano de publicação, nome do autor, título, natureza do trabalho, programa de Pós-Graduação/Universidade e objetivo estão dispostas, no quadro a seguir:

Dos oito trabalhos selecionados (seis dissertações e duas teses) para compor este Estado da Questão, cinco abordam a formação da enfermeira para o cuidado e os outros três enfocam a concepção de cuidado de Enfermagem. Os trabalhos que tratam sobre a formação para o cuidado enfocam-no a partir da proposta das Diretrizes Curriculares Nacionais da Enfermagem; a integralidade e a humanização no atendimento ao sujeito que procura a instituição de saúde; o processo de trabalho do enfermeiro e o comportamento do aluno ao ter contato com o corpo do paciente. Interessante ressaltar que todos esses cinco estudos (^{CARBOGIM, 2012}; ^{COSSA, 2011}; ^{GUERREIRO, 2012}; ^{OLIVEIRA, 2011}; ^{RANGEL, 2011}) convergem para a defesa de que a realidade das instituições de saúde pode ser modificada, dentre outras estratégias, através de transformações no processo formativo do enfermeiro. A seguir, são enfocadas detalhadamente ideias significativas de cada trabalho.

^{Carbogim (2012}), ao realizar investigação com acadêmicos de Enfermagem, constatou que os alunos compreendem o cuidado como o núcleo fundante da Enfermagem, indo além da dimensão biológica, significando um processo de estabelecimento de relações com o outro. É interessante que noutra investigação similar, realizada por ^{Rangel (2011}), estudantes também afirmaram conceber o cuidado integral como aquele no qual se vislumbra o sujeito que procura a instituição de saúde considerando suas múltiplas dimensões: biológica, social, cultural e histórica.

No mesmo sentido, ^{Cossa (2011}) argumenta que, por meio da sistematização da assistência de Enfermagem, há a possibilidade de se produzir um cuidado individualizado, voltado para as necessidades do paciente. Assim, é papel do docente mediar os saberes necessários para a construção desse cuidado, os quais perpassam, dentre outros, os conhecimentos relativos à anamnese e ao exame físico. Para ^{Oliveira (2011}), outro assunto a ser abordado na formação diz respeito ao cuidado com o corpo do paciente de forma natural. Isso porque, quando o acadêmico realiza um cuidado de Enfermagem, lida com as interdições socioculturais atribuídas ao corpo. Como muitas vezes não se aborda essa temática na formação, os estudantes se sentem incomodados em cuidar do corpo outro.

Em relação aos trabalhos que versam sobre o “conceito de cuidado”, assinalam que ele é o alicerce da Enfermagem, o qual vai além da dimensão técnica, produzindo-se na relação entre os sujeitos. É pertinente destacar, então, as ideias de cada estudo. Iniciemos por ^{Venture (2013}), o qual, visando entender os significados do cuidado destinados pela equipe de Enfermagem a pessoas com câncer, verificou que esse cuidado é permeado pelo fazer e pelo sentir. O fazer em decorrência da burocracia e da assistência parcelada que existe no serviço de saúde e o sentir refere-se à questão da finitude da vida e, portanto, a sensibilidade em relação a esse momento.

Em seguida, ^{Tôrres (2015}), ao investigar a concepção de cuidado presente no acolhimento por classificação de risco realizado por enfermeiras, constatou o cuidado restrito à identificação dos sinais e sintomas que os sujeitos apresentam, para, então, classificar a gravidade do caso. Há, portanto, ainda um atendimento voltado apenas para a dimensão biológica, mais restrito a procedimentos.

Já ^{Ribeiro (2015}), objetivando compreender como se dava o cuidado intercultural produzido numa aldeia indígena, do povo Terena, no Mato Grosso do Sul, realizou estudo utilizando um referencial antropológico e etnográfico, o que lhe permitiu refletir que o cuidado em saúde pode ser interdisciplinar, o que se demonstra pela junção do sistema tradicional, incluindo o uso de plantas medicinais, ritos e espiritualidade e o oficial, aquele ofertado pelos serviços de saúde, procurado pelos índios quando não conseguem resolver seus problemas de saúde.

Nesse sentido, uma das particularidades que se observa ao analisar as dissertações e teses nesta seção é que, ao se reportarem para a formação em Enfermagem para o Cuidado, procuram partir das DCN da Enfermagem, dos princípios do SUS, dos processos de trabalho do enfermeiro, assim como a proposta da humanização e da integralidade da assistência em saúde.

O Cuidado na Formação da Enfermeira: Perspectivas da REBEn

Na Revista Brasileira de Enfermagem, a primeira busca combinou as seguintes palavras: formação and enfermeira and cuidado, não sendo identificado nenhum resultado. Então, foi reformulada essa combinação, ao invés de usar enfermeira foi utilizada Enfermagem do seguinte modo: formação and Enfermagem “and” cuidado, obtendo 45 resultados, sendo quatro relativos à temática estudada; os outros versavam sobre a formação para a pesquisa (17) ou a gerência (14), ou a articulação ensino-serviço (10).

Ao serem associados os termos “conceito de cuidado and enfermeira”, bem como “conceito de cuidado and Enfermagem” não foi obtido nenhum resultado. Em seguida, foram combinadas as expressões: “cuidado and Enfermagem”, sendo identificados 2.226 artigos. Para refinar a busca, o critério foi de que essas palavras estivessem presentes no resumo, assim ficaram disponíveis 386 registros, dos quais, após a leitura criteriosa dos resumos sete foram considerados pertinentes à temática; no entanto, três já tinham sido identificados anteriormente ao serem realizadas buscadas na BVS, portanto foram agregados quatro novos trabalhos. Os outros foram descartados, pois versavam sobre a realização de procedimentos hospitalares (94), assistência a patologias específicas (87), técnicas/metodologias a serem utilizadas no processo ensinar-aprender (77), a concepção de cuidado para os pacientes ou acompanhantes (49), a realização de atividades educativas em saúde (38) e a dimensão gerencial do cuidado de Enfermagem (34).

Posteriormente, foram combinados os termos: “cuidado and enfermeira”, identificando 1451 registros. Ao refinar a busca, a fim de que essas palavras estivessem presentes no resumo, foram selecionados 216 artigos. Depois de proceder à leitura dos resumos, seis artigos relacionavam-se com a temática em estudo, sendo que três já tinham sido identificados em busca anterior, então, mais três artigos foram acrescidos ao EQ. Os outros artigos tratavam da assistência a patologias específicas (63); da realização de técnicas de Enfermagem (54); do gerenciamento em Enfermagem (47) e das atividades de educação em saúde (46).

Depois de realizar essas buscas na REBEn, foram selecionados, ao todo, onze artigos para integrar o nosso Estado da Questão, sendo que sete reportam-se para a concepção do cuidado e quatro abordam a formação para o cuidado. No Quadro 4, dispõem-se as principais informações destes artigos identificados:

Dos 11 artigos relativos à temática estudada, cinco tratam da formação da enfermeira para o cuidado, sob diferentes vieses: a vivência clínica, a perspectiva da integralidade, o entendimento de como o cuidado trabalhado e as dificuldades para enfocá-lo. Desse modo, segundo ^{Vale e Pagliuca (2011}), a formação em Enfermagem precisa pensar sobre a sua concepção de cuidado, haja vista que essa compreensão orienta todo o processo de ensinar e aprender. Sendo assim, ^{Silva e Sena (2006}) identificaram que o cuidado de Enfermagem que vem sendo trabalhado na formação visa superar o modelo biomédico, a fim de vislumbrar o sujeito em todas as suas dimensões e a realidade em que se insere. Nesse sentido, para ^{Tanaka e Leite (2007}), ao empreender estudo com os graduandos de Enfermagem, tentaram compreender como se dava o aprendizado acerca do cuidar. Os alunos trouxeram diversas concepções, ressaltando a necessidade dos docentes abordarem com mais ênfase o cuidado em relação aos procedimentos a serem executados pela enfermeira.

^{Souza et al. (2008}), por sua vez, a partir de estudo bibliográfico, identificaram que o cuidado num aspecto humanizado vem sendo mais discutido, particularmente no processo formativo. As Diretrizes surgem como estratégia que incentiva o ensino desse cuidado humanizado, para tanto a formação tem essa responsabilidade, em nível inicial bem como permanente. Já para Souza et al. (2007), ao longo do tempo, a formação do enfermeiro para o cuidado foi evoluindo de um aspecto meramente procedimental a um saber-fazer, fundamentado em conhecimentos técnico-científicos.

Entretanto, apesar da reformulação das Diretrizes para a Formação em Enfermagem, ainda há um déficit no que tange à dimensão político-social, a qual engloba o papel do enfermeiro na sociedade e, por conseguinte, acaba colocando-no como agente transformador dos contextos (^{SILVA; SENA, 2006}). Essa situação ocorre pelos limites da própria formação (influências do modelo biomédico, vínculos frágeis com o serviço e a própria formação dos docentes que mediam esse processo) e o contexto das instituições de saúde que não propiciam a vivência de um cuidado integral. Para superar essas dificuldades, ^{Landim, Silva e Batista (2011}) relatam que as vivências nos serviços de saúde no SUS demonstram-se como algo essencial para a formação do enfermeiro, haja vista que possibilitaria articular teoria e prática, indispensável para a realização do cuidado de Enfermagem.

Em relação ao “conceito de cuidado de Enfermagem”, ^{Pires (2013}) argumenta que a Enfermagem precisa repensar o cuidado que vem sendo produzido para os sujeitos, o qual deve ser orientado tanto pelas necessidades de saúde destes, bem como pela reivindicação por condições adequadas para realizar o atendimento, ou seja, tanto num plano filosófico bem como material. Para ^{Waldow (2009}), o cuidado deveria ser pautado na reflexão em ação. Para tanto, é importante estimular essa análise ainda na formação.

Repensando a concepção de cuidado, ^{Ferreira (2006}) aponta a necessidade de se conceber o cuidado a partir da comunicação: a verbal e a não verbal, as quais propiciam um estabelecimento de relação entre profissional e usuário, essencial para a produção do cuidado. Já ^{Oliveira e Carraro (2011}) propõem pensar o cuidado de Enfermagem a partir do filósofo Martin Heidegger, o que suscita a reflexão de que as ações entre profissional e paciente pressupõem uma convivência, um modo de ser no mundo com o outro. Para ^{Silva, Damasceno e Moreira (2001}), a Fenomenologia pode contribuir para o cuidado de Enfermagem ao suscitar a compreensão da doença a partir dos comportamentos e das atitudes do sujeito, que traduzem um pouco do que ele está vivenciando; superando, assim, uma visão meramente biológica e possibilitando um atendimento mais ampliado.

Os artigos extraídos da REBEn, cuja análise foram foco desta seção, demonstram que também há uma multiplicidade de concepções sobre cuidado, mas que sempre tencionam para colocar o cuidado como núcleo fundante da Enfermagem. Logo, no processo formativo, os estudos apontam sobre a necessidade de se pensar como esse cuidado é trabalhado, na inserção dos alunos nos serviços de saúde, a integralidade e as dificuldades para experienciá-lo na formação.