Questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa

Para a elaboração da pergunta norteadora de pesquisa, utilizou-se a estratégia PICO, a qual representa um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação e Outcome (Desfecho), conforme descrito no Quadro 1 ⁸. Esses elementos são fundamentais para a construção da pergunta e busca bibliográfica organizada e eficaz, possibilitando uma maior amostragem de estudos nas bases de dados⁷.

A pergunta norteadora delimitada foi:

Com base nesse pressuposto, iniciou-se a busca de evidências.

O levantamento bibliográfico deste estudo foi realizado por meio das seguintes bases de dados: PubMed, Education Resources Information Center (ERIC), SciELO e Lilacs. Primeiramente foi efetuada uma consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e ao Medical Subject Headings (MeSH) em português, inglês e espanhol, sendo identificados e utilizados os seguintes descritores e seus sinônimos com a utilização do operador booleano AND: “educação médica”, “estudantes de medicina”, “nefrologia”, “métodos de ensino” (em português); “medical education”, “medical students”, “nephrology” e “teaching methods” (em inglês); e “educación médica”, “estudiantes de medicina”, “nefrologia” e “métodos de enseñanza” (em espanhol).

Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos, amostragens e busca na literatura

Os critérios de inclusão foram artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, relacionados com a temática do processo de ensino-aprendizagem de nefrologia na graduação em Medicina, sem limitar ano de publicação. Realizou-se o levantamento em novembro de 2021. Também foram revisadas as referências dos artigos selecionados nessas pesquisas.

Os critérios de exclusão foram resumos, artigos que enfocavam o ensino de nefrologia de estudantes de pós-graduação na área médica, como residentes de clínica médica, ou de subespecialidade e artigos que forneciam comentários sobre o ensino de nefrologia nas escolas de Medicina, sem um estudo empírico de acompanhamento, bem como artigos de revisão de literatura.

Definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados

Na terceira etapa, determinaram-se quais informações seriam coletadas dos artigos para a pesquisa, e as informações-chave foram agrupadas e sumarizadas, utilizando um instrumento com as seguintes informações: título, autores, ano de publicação, revista, país, participantes do estudo, e resumo dos artigos, principais resultados ou conclusões incluídos na pesquisa. A análise dos trabalhos foi realizada, em um primeiro momento, por meio da avaliação do título e do resumo, e, em seguida, pela leitura do texto completo.

Para a realização da síntese do processo de seleção de estudos, utilizou-se o fluxograma conforme a recomendação PRISMA⁹, conforme a última atualização do instrumento feita em 2020.

Categorização dos estudos e avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa

Realizada a seleção dos artigos identificados, iniciou-se a avaliação, na qual foi feita uma leitura minuciosa dos textos componentes desta pesquisa. Por meio da análise de conteúdo temática¹⁰ dos artigos selecionados, constituíram-se categorias que compartilhavam sentidos semelhantes em relação ao objetivo desta pesquisa. Assim, foram construídas três categorias:

Interpretação dos resultados

Em seguida, na quinta etapa, realizou-se a interpretação dos resultados, o que corresponde à discussão dos principais achados da pesquisa, de modo a determinar conclusões e pressuposições acerca do conteúdo abordado na revisão integrativa¹¹.

Abordagens inovadoras e aplicação das metodologias ativas no ensino de nefrologia para o estudante de Medicina

Cada um dos artigos catalogados teve como objetivo avaliar o sucesso de uma abordagem inovadora para o ensino de nefrologia para estudantes de Medicina. Havia quatro tópicos principais que percorriam as publicações.

Em primeiro lugar, os estudos apresentados nessa categoria apoiam a noção de que o ensino interativo de nefrologia é crucial para o engajamento e aprendizado dos estudantes de Medicina. Por exemplo, Pawłowicz et al.²³ observaram que a simulação clínica é uma variável consistente do curso de nefrologia e que embutir uma ênfase aumentada nessa metodologia de ensino nos estágios iniciais do treinamento pode ampliar o engajamento nos modelos de simulação clínica. Um limitador dessa análise é o fato de as constatações dos estudantes derivarem de opiniões e impressões. Shafi et al.²⁷ afirmaram que a aprendizagem integrada é uma necessidade contemporânea, com o uso de sessões interativas em grandes grupos, aprendizagem em pequenos grupos, aprendizagem baseada em problemas, aprendizagem prática e autodirigida para maximizar os esforços para atender a essa necessidade; no entanto, a análise fica restrita por se tratar de um estudo de caso.

Em segundo lugar, muitos autores consideraram o valor da tecnologia da informação de seus estudantes, principalmente no momento da pandemia de Covid-19. Hilburg et al.¹⁸ descrevem que as adaptações na educação médica durante a pandemia incluíram o uso de softwares de videoconferências, plataformas de redes sociais e ferramentas on-line de ensino médico; porém, há evidências anedóticas de que as adaptações de atividade de ensino em ambiente virtual possam ser efetivas para o ensino de nefrologia. Bijol et al.¹⁵ apontaram que esforços para revitalizar o material do curso e promover o aprendizado adicionando avaliações formativas on-line interativas melhoraram a experiência de aprendizado dos estudantes em geral. Leehey et al.²¹ destacam que os aplicativos de aprendizagem baseados em computador estão se tornando cada vez mais populares e podem ser úteis, mas têm mais sucesso quando incorporam componentes interativos. Também ressaltam que alguns conceitos da fisiologia renal podem ser ensinados por meio da autoexperimentação estruturada, uma prática com uma longa tradição que possivelmente deveria ser revitalizada.

Terceiro, houve estudos que destacaram a importância da relevância clínica na educação da nefrologia. Peiman et al.²⁴ observaram que a maioria dos estudantes concordou que a prática clínica contribuiu positivamente para o seu aprendizado e proveu melhor entendimento e aplicação dos materiais apreendidos em sala de aula; também se constatou que os estudantes acreditam que as sessões de prática clínica afetaram positivamente a sua visão sobre a medicina. No entanto, Shafi et al.²⁷ relataram que a ênfase exagerada na relevância clínica em seu módulo renal foi percebida como negativa pelos estudantes.

Quarto, Espey et al.²⁹ comentam que tanto estudantes quanto tutores respondem favoravelmente a um modelo de tutorial estruturado, que se trata de um modelo de Problem-Based Learning (PBL) que pode aperfeiçoar a profundidade de aprendizado. O modelo estruturado objetiva sintetizar as ideias conflitantes de estudo autodirigido apreendido pelos estudantes com os objetivos de aprendizagem das instituições de ensino superior (IES). Os elementos de aprendizagem estruturada podem ser incorporados individualmente ou em combinação com outros elementos de aprendizagem: preparação avançada para as sessões tutoriais combinado a um trabalho em casa, crítica formal de artigos de pesquisa científica, apresentações orais de situações-problema e apresentação verbal de tópicos-chave.

Abordagens inovadoras para o ensino da nefrologia são práticas de alto impacto no processo de ensino-aprendizagem. Faz-se necessária a incorporação dessas abordagens nas bases curriculares das instituições superiores de ensino, de modo a ampliar o interesse dos estudantes pela disciplina e facilitar o processo de aprendizado deles. O uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem foi um tópico relevante na tentativa de aumentar o interesse dos estudantes de Medicina pela nefrologia. Inclusive, algumas metodologias mostraram-se promissoras no sentido de promover engajamento dos estudantes na aprendizagem da especialidade.

Em relação ao método PBL aplicado no ensino da nefrologia, Araujo et al.¹², em um estudo realizado em uma escola médica no Brasil, compararam dois grupos de estudantes, sendo um submetido ao método tradicional de ensino, e outro, ao método PBL. Em ambos os casos, aplicaram-se questionários de múltipla escolha para avaliar a apreensão do conteúdo de nefrologia. Observou-se melhor desempenho global dos estudantes do método tradicional em comparação àqueles submetidos ao método PBL, principalmente nas questões que avaliavam profundidade de conhecimento. A falta de feedback adequado foi elencada como principal problema da função do grupo tutorial, o que pode ter influenciado no desempenho do grupo submetido ao método PBL.

Conforme Carr et al.³⁰, a definição de feedback é a transmissão de informações avaliativas ou corretivas sobre uma ação, um evento ou um processo para a fonte original ou controladora, ou o retorno à entrada de uma parte da saída de uma máquina, um sistema ou um processo. A definição adquiriu um significado mais específico na educação, especificamente na educação médica. Ao longo das últimas décadas, o feedback na formação médica tem obtido especial atenção por sua crescente importância na educação. Existem muitos estilos de feedback e propostas de aplicação. Há também muitos estudos para apoiar o benefício desses estilos. Para educadores interessados ​​na prática, esse é um recurso útil para consultar quando necessário. Mas para o educador médio pode ser um processo desafiador. A classificação dos tipos de feedback pode seguir vários propósitos. O feedback pode ser classificado em diferentes tipos, dependendo da finalidade, do conteúdo, do processo e do modo de entrega. Nenhuma classificação tem aceitação universal. Diante disso, pelo fato de haver diferentes métodos de ensino-aprendizagem e ferramentas distintas de feedback que podem ser aplicados em contextos diversos de ensino, torna-se difícil a comparação de diferentes métodos de ensino-aprendizagem utilizando apenas uma forma de avaliação como balizadora da comparação.

Conforme as definições de Burgess et al.³¹ e Saarinen-Rahiika et al.³², a PBL, como implementado nas ciências da saúde, é um método educacional em que o foco da aprendizagem é um tutorial em pequenos grupos em que os alunos trabalham em cenários de assistência à saúde. A aprendizagem é centrada no aluno e não no professor, e a aprendizagem autodirigida é enfatizada. A PBL é uma abordagem de aprendizagem que oferece muitos benefícios, incluindo maior aquisição e retenção de conhecimento, estimulação da resolução de problemas, aprimoramento do interesse intrínseco pelo assunto, aprendizado profundo, comunicação aprimorada, trabalho em equipe, apresentação e habilidades de avaliação crítica, e aprendizagem independente e habilidades clínicas aprimoradas^31),(32.

Elzubeir¹⁷ defendeu a PBL como um método eficaz para permitir que os estudantes desenvolvam novas habilidades enquanto constroem sobre o conhecimento anterior. O autor ainda pontua que as situações-problema da PBL expostas aos estudantes apresentaram uma forte similaridade com problemas futuros na carreira. Sugere-se que as situações-problema foram boas direcionadoras de aprendizado e que a união de várias disciplinas no bloco de doenças renais no método PBL é ilustrativo da autenticidade nesse campo.

No tocante à metodologia de Aprendizagem Baseada em Equipes/Times (Team Based-Learning - TBL), Kibble et al.²⁰ realizaram um estudo em que se apresentou, pela ótica de educadores médicos, a percepção sobre a implantação da TBL como método de ensino. Observou-se a possibilidade de estimular o debate e o discussão em condições de limites profissionais bem estabelecidos. A TBL permitiu a facilitação da discussão e do manejo em classes com maior número de estudantes. No entanto, notou-se, em alguns momentos dos estudos de caso, um certo desacordo entre estudantes e professores sobre a implementação do método de ensino.

A TBL é uma pedagogia relativamente nova para a educação médica, mas ganhou popularidade recentemente. Semelhante à PBL, a TBL permite a integração de estratégias de aprendizagem ativa, predominantemente no currículo médico pré-clínico. A TBL é distinta da PBL tanto em seu design quanto no formato altamente estruturado. Na TBL, um tutor facilita vários grupos simultaneamente, em uma sala grande, tornando-a adequada para o ensino em turmas grandes. Na TBL é necessária uma pré-leitura individual, e, para garantir que a pré-leitura foi concluída, devem-se aplicar, no início da aula, um teste individual de múltipla escolha (Teste de Garantia de Prontidão Individual - Individual Readiness Assurance Test - IRAT) e um pré-teste de equipe (Teste de Garantia de Prontidão de Equipe - Team Readiness Assurance Test - TRAT)³¹.

Também se avaliou o impacto da sala de aula invertida (flipped classroom - FC) como metodologia ativa aplicada no ensino da nefrologia, na graduação médica. Vanka et al.³³ relatam que a FC é considerada um método de aprendizado misto, no qual o conteúdo é entregue aos alunos, antes da sessão presencial, geralmente por meio de recursos on-line. Os alunos adquirem conhecimento por conta própria a partir desses recursos e usam a sala de aula formal para se envolver em atividades destinadas a promover a cognição de ordem superior. O objetivo principal de uma FC é mudar o aprendizado de um modelo centrado no instrutor para uma abordagem centrada no aluno, envolvendo indivíduos ou equipes no aprendizado colaborativo. Assim, a FC pode ser definida como uma abordagem pedagógica que 1. move a maior parte do ensino de transmissão de informações para fora da sala de aula; 2. usa o tempo de aula para atividades de aprendizagem que sejam ativas e sociais; e 3. exige que os alunos concluam atividades pré e/ou pós-aula para que possam se beneficiar totalmente do trabalho em sala de aula³³.

Yang et al.²⁸ realizaram um estudo quantitativo por meio da aplicação de questionários estruturados em que investigaram a eficácia da FC no ensino de nefrologia por meio da comparação com o ensino tradicional baseado em aulas expositivas (Learning Based Technique - LBT). Constatou-se que os participantes do grupo da FC tiveram melhor desempenho no questionário do que aqueles do grupo LBT, particularmente nas questões relacionadas à análise de caso. Mais estudantes consideraram a FC benéfica para a compreensão, o pensamento crítico, o gerenciamento do paciente e o trabalho em equipe em comparação com a LBT. Há impacto positivo da FC combinada com a abordagem Challenge Based-Learning (CBL) na educação em nefrologia, pois fornece um formato alternativo de pré-aula e em sala de aula para a implementação da FC. Um fator limitante foi não investigar as atividades posteriores à implementação das metodologias ativas.

O estilo de aprendizagem é a abordagem única de um indivíduo para compreender e reter informações, com base em pontos fortes, pontos fracos e preferências. A base fundamental da aprendizagem é, em última análise, obter um conjunto específico de habilidades e conhecimentos. Vários modelos e medidas de preferências de aprendizagem foram discutidos na literatura, alguns dos quais incluem o modelo de David Kolb, o modelo de Anthony Gregorc e a teoria de inteligência múltipla de Gardner. O modelo de Kolb tem sido o mais investigado, especialmente no campo da formação médica, tendo sido amplamente aplicado em pesquisas sobre aprendizagem. O modelo divide o processo pelo qual os indivíduos adquirem conhecimento em quatro categorias: acomodar, assimilar, convergir ou divergir, com base nos quatro estágios de aprendizagem: experimentação ativa (active experimentation - AE) ou fazer, conceitualização abstrata (abstract conceptualization - AC) ou pensar, experiência concreta (concrete experience - CE) ou observação e observação reflexiva (OR) ou sentimento³⁴.

O estudo de Roberts et al.²⁶ explorou os interesses dos estudantes de graduação em Medicina em relação às ferramentas de ensino, por meio de um questionário estruturado no método Q-sort, com 47 afirmações sobre o ensino da fisiologia renal. Constatou-se que três fatores dominantes foram fortemente definidos pelas preferências de aprendizagem: leitores preferem usar notas e um livro didático, e evitar palestras; estudantes socioauditivos preferem assistir a palestras, interatividade e trabalhar com colegas; e os estudantes visuais preferem estudar imagens e diagramas, e visualizar materiais on-line. Um quarto fator menor representou um pequeno grupo de estudantes contrário fortemente o ensino de fisiologia renal e nefrologia. Por fim, a pesquisa identificou e, em seguida, descreveu em detalhes os pontos de vista dominantes dos estudantes. Há que se ponderar que o método Q-sort implica uma dificuldade de compreensão dos resultados.

As desvantagens das metodologias ativas no ensino da nefrologia estão principalmente associadas à instrumentalização dos docentes para a aplicação das metodologias ativas (pode ser um fator limitante para o impacto das metodologias ativas), aos custos logísticos da aplicação nas práticas docentes (implicam adaptações logísticas e funcionais das IES) e ao engajamento dos estudantes (muitos estudantes de Medicina não se sentem estimulados a ser protagonistas da sua formação). As vantagens das metodologias ativas residem no fato de possibilitarem um aprendizado mais interativo, com maior protagonismo por parte do corpo discente e, por fim, por franquearem a possibilidade de um aprendizado mais próximo da prática clínica. O fato de os estudantes de Medicina trabalharem em pequenos grupos dentro das metodologias ativas possibilita que haja um maior compartilhamento de responsabilidades, o que facilita uma melhor abordagem de atitudes e uma melhor compreensão dos conteúdos trabalhados.

Perfil dos profissionais envolvidos no ensino da nefrologia na graduação médica

Alguns estudos procuraram elencar e descrever o perfil dos profissionais envolvidos na formação dos estudantes de Medicina na disciplina de nefrologia. Por conta da diversidade de métodos de ensino-aprendizagem empregados e dos diferentes processos de organização curricular, há heterogeneidade de informações na literatura. Além disso, o perfil do profissional envolvido com o ensino da disciplina de nefrologia nas IES também acaba impactando a análise crítica.

No estudo realizado por Arriba et al.¹³, buscou-se conhecer a docência de nefrologia na graduação em Medicina da Espanha, por meio de uma pesquisa nos bancos de dados de universidades, do Ministério da Educação e do Instituto Nacional de Estatística locais. Por se tratar de bases públicas, há possibilidade de que os dados obtidos não estejam atualizados. Observou-se que havia uma distribuição heterogênea de leitos por estudante, um baixo índice de professores vinculados diretamente às IES, uma associação das aulas de nefrologia com as aulas de urologia, uma concentração das atividades de nefrologia nos tópicos de injúria renal aguda, DCR, síndrome nefrótica/proteinúria e distúrbios hidroeletrolíticos, e, por fim, um aumento da disponibilidade de modalidades de metodologias ativas, notadamente durante o período pandêmico.

Hoenig et al.¹⁹, em um estudo quantitativo tipo survey realizado nos Estados Unidos, constataram que 40% dos diretores de curso de nefrologia são não nefrologistas. Observou-se que o interesse pela nefrologia é sustentado quando os estudantes de Medicina acompanham os nefrologistas em visitas às enfermarias, induzindo a possibilidade de mentorá-los durante os estágios de internato; e, por fim, que os diretores de curso informaram uma significativa parcela de não apoio institucional para o aprendizado.

Prasad et al.³⁵ constataram que a importância do engajamento da futura força de trabalho nefrológica é bem reconhecida e que os professores de nefrologia devem concentrar seus esforços em intervenções no currículo, e focar o comportamento futuro, escolhas de carreira e desfechos clínicos. O impacto de um currículo de nefrologia que envolvia clínicas de subespecialidades, palestras didáticas e fóruns on-line fez com que a maioria dos estudantes de Medicina se sentisse mais à vontade com a nefrologia clínica.

Uso de ferramentas on-line como estratégia para aumentar o interesse pelo aprendizado da nefrologia

Dois estudos avaliaram a utilização de ferramentas de interação on-line como estratégia para ampliar o interesse dos estudantes de graduação pelo aprendizado da nefrologia. Bijol et al.¹⁵ desenvolveram uma análise quantitativa por meio de quizzes, em que exploraram o valor educacional da avaliação formativa para aprendizagem de patologia renal em um curso de fisiopatologia renal. Observaram que a maioria dos estudantes considerou que houve melhora da experiência de aprendizagem no curso de patologia renal e que esforços para revitalizar o material do curso e promover o aprendizado adicionando avaliações formativas on-line interativas melhoraram a experiência de aprendizado dos estudantes em geral. Rein et al.²⁵, em um estudo quantitativo do tipo survey, descreveram o uso de pesquisas de uma única pergunta no Twitter para fornecer educação suplementar sobre distúrbios ácido-básicos. Constatou-se que a maioria dos participantes concordou que as pesquisas eram uma maneira conveniente de aprender sobre os distúrbios ácido-básicos. Demonstrou-se uma ferramenta viável, envolvente e amplamente acessível para ensinar um tópico desafiador para estagiários e médicos, e, por fim, as pesquisas e respostas do Twitter do NephSIM apresentaram alto grau de engajamento, participação e satisfação entre os usuários. Porém, o uso exclusivo de ferramentas on-line limitava a participação dos estudantes no ambiente virtual de aprendizagem.